New_Hospis.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Сьогодні однією з пріоритетних медико-соціальних та гуманітарних проблем України та багатьохкраїн світу є створення та розвиток доступної та ефективної системи надання паліативної та хоспісної допомоги населенню. Це зумовлено збільшенням кількості інкурабельних хворих з обмеженим прогнозом тривалості життя, як похилого, так і працездатного віку, а також дітей. Досвід багатьох країн світу переконливо доводить, що паліативна та хоспісна допомога найбільш адекватно забезпечує потреби та належну якість життя паліативних пацієнтів та їх рідних, сприяє збереженню людської гідності наприкінці біологічного життя. Парадигмою надання паліативної допомоги полягає в забезпеченні доступної паліативно-хоспісної допомоги усім верствам населення, незалежно від захворювання, соціального статусу, статі, віку, релігійних та політичних преконань, місця проживання інкурабельного пацієнта.  Сучасна світова концепція надання паліативної та хоспісної допомоги визначає, що метою діяльності закладів та установ охорони здоров’я та соціального захисту населення , неурядових та релігійних організацій  та громад є забезпечення максимально досяжної якості життя паліативних пацієнтів та їх родичів під час хворби інкурабельного пацієнта і після його смерті на період скорботи родини.  Це досягається завдяки мультидисциплінарному і міжсекторальному принципу надання паліативної та хоспісної допомоги, що дозволяє забезпечити цілісній підхід до паліативного пацієнта як до особистості, виходячи з індивідуальних потреб, вікових та психоемоційних, релігійних та культурних особливостей інкурабельних пацієнтів та членів їхніх сімей. Основними потребами паліативних пацієнтів є:

  • адекватне симптоматичне лікування та ефективне знеболення;
  • професійний догляд;
  • морально-психологічна підтримка;
  • соціальна допомога;
  • юридичний супровід;
  • духовний супровід.

Одержувати ПХД пацієнти та члени їхніх родин можуть у хоспісах або у центрах паліативної та хоспісної допомоги, спеціалізованих відділеннях паліативної медицини багатопрофільних лікарень, онкологічних, геріатричних, психоневрологічних, протитуберкульозних диспансерів тощо, у центрах профілактики та боротьби з ВІЛ- інфекцією/СНІДом, у лікарнях та відділеннях сестринського догляду або вдома, інтернатах та інших установах системи соціального захисту населення тощо, за участі спеціально підготовлених фахівців стаціонарних закладів паліативної та хоспісної допомоги та виїзних бригад ПХД, медичних працівників закладів первинної медикосані тарної допомоги (ПМСД) або працівників закладів і установ соціальної опіки, неурядових та благодійних організацій, родичів, друзів та волонтерів. Паліативна та хоспісна допомога надається інкурабельним пацієнтам усіх вікових груп і нозологічних форм на підставі:

  • кваліфікованої оцінки ступеня і динаміки прогресування захворювання;
  • встановлення обмеженого прогнозу тривалості життя;
  • діагностування інтенсивності та характеру больового синдрому;
  • діагностування характеру та ступеня розладу функцій органів і систем організму;
  • визначення ступеня втрати спроможності до самообслуговування;
  • урахування конкретних фізичних, психічних та духовних потреб паліативних пацієнтів та членів їхніх родин.

Відповідно до сучасних підходів та стандартів, ПХД повинна мати чотири обов’язкові складові, що відрізняє її від традиційного симптоматичного/паліативного лікування у термінальній стадії захворювання:

  1. Медична складова, що дозволяє забезпечити ефективний контроль хронічного больового синдрому, лікування симптомів захворювань та професійний догляд інкурабельних пацієнтів.
  2. Психологічна складова, що дозволяє зменшити відчуття страху і тривоги, здійснювати профілактику та контроль депресивних станів і стресу у паліативних пацієнтів та їхніх рідних, а також впроваджувати заходи щодо запобігання синдрому професійного/емоційного вигорання у персоналу та волонтерів, які залучені до надання ПХД.
  3. Соціальна складова, що забезпечує матеріальну підтримку сім’ї паліативного хворого, надає по- бутові та ритуальні послуги, юридичне консультування та допомогу в оформленні документів тощо.
  4. Духовна складова, яка забезпечується священнослужителями різних релігій, церков та конфесій, відповідно до побажань і потреб паліативного хворого та членів його сім’ї.

Особливостями медико-демографічної ситуації в Україні впродовж останніх десятиліть є швидке постаріння населення, високий рівень захворюваності та смертності від онкологічних та тяжких ускладнень хронічних неінфекційних захворювань, значне поширення захворювання на ВІЛ-інфекцію/СНІД, туберкульоз, вірусні гепатити В і С, наслідки аварії на Чорнобильській АЕС тощо. Впродовж 2014 р. в Україні з’явилася значна кількість інвалідів та інкурабельних хворих з числа поранених у зоні АТО. Цим зумовлюється один з найвищих у світі рівнів смертності . Слід додати, що зазначені вище та інші інкурабельні захворювання, особливо у декомпенсованих та у термінальних стадіях перебігу, супроводжуються вираженим больовим синдромом та іншими важкими розладами життєдіяльності, що завдають значних фізичних і моральних страждань, суттєво знижують якість життя пацієнтів та членів їхніх родин. Це вимагає створення та розвитку в Україні доступної та ефективної системи надання ПХД населенню. У значної частини літніх людей суттєво знижується якість життя – вони страждають через хронічний невгамовний біль, важкі порушення функцій органів і систем, когнітивні розлади, значне зниження або втрату здатності до фізичної активності та самообслуговування внаслідок ускладнень хронічних прогресуючих інкурабельних захворювань, а також через відсутність необхідної психологічної та соціальної підтримки і догляду, самотність та соціальну ізоляцію. Наступним чинником, що зумовлює нагальну потребу населення у ПХД, є те, що на кінець 2014 р. кількість хворих на злоякісні новоутворення в Україні перевищувала 1 млн осіб, серед яких – біля 5,5 тис. дітей. У понад 440 тис. громадян України у 2014 р. були діагностовані злоякісні новоутворення. Викликає занепокоєння значний відсоток пацієнтів, у яких злоякісні новоутворення діагностуються в інкурабельних стадіях розвитку захворювання. Це щороку спричиняє понад 90 тис. смертей від онкологічних захворювань ; понад 80% таких хворих страждають внаслідок інтенсивного хронічного больового синдрому і майже 100% пацієнтів у термінальній стадії онкологічних захворювань потребують професійної мультидисциплінарної ПХД. Найбільшою причиною смерті серед усіх інфекційних та паразитарних хвороб в Україні залишається туберкульоз. У 2013 р. від туберкульозу померли 6,5 тис. осіб . Збільшення смертності серед хворих на хронічний туберкульоз, особливо у випадках мультирезистентних форм, також вимагає створення спеціалізованих закладів ПХД, у яких повинні бути дотримані заходи інфекційного контролю та створені умови догляду за епідемічно небезпечними респіраторними хворими. За темпами розповсюдження ВІЛ-інфекції/ СНІДу Україна посідає одне з перших місць у Європі і світі. Станом на початок 2014 р. на диспансерному обліку в Україні перебували майже 140 тис. ВІЛ-інфікованих осіб і близько 29 тис. хворих на СНІД, хоча, за експертними даними, реальна кількість ВІЛ-інфікованих в Україні на кінець 2014 р. досягла 500–800 тис. хворих. Від 1987 р. по 1 січня 2014 р. в Україні померли від СНІДу 35,5 тис. осіб. Викликає занепокоєння щорічне збільшення кількості випадків інфікування ВІЛ статевим шляхом (переважно гетеросексуальним). У перспективі це спричинить розвиток СНІДу у значного числа ВІЛ-інфікованих, які не були вчасно виявлені і не отримували специфічної антиретровірусної терапії, що також зумовлює нагальність вирішення проблеми надання ПХД цій категорії хворих. У 2014 р. в Україні було зареєстровано понад 120 тис. хворих на вірусний гепатит С і понад 1 млн осіб, інфікованих вірусним гепатитом В , яким притаманний прихований (безжовтяничний) перебіг з подальшою хронізацією процесу майже у 80% пацієнтів, що призводить до високої смертності серед працюючого населення від тяжких ускладнень, зокрема цирозів, первинного раку печінки, та зумовлює потребу надання ПХД таким пацієнтам. Як показують результати досліджень співробітників Державного навчально-науково-методичного центру паліативної та хоспісної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика та експертів Української Ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, впродовж останніх 5 років в Україні щороку біля 600 тис. пацієнтів у фінальному періоді життя  та понад 1,5 млн членів сімей паліативних пацієнтів потребують кваліфікованої ПХД. Таким чином, щороку в Україні потребують ПХД близько 2 млн осіб . В Україні перші хоспіси, центри та відділення ПХД були створені наприкінці минулого – на початку цього століття у містах Львові, Івано-Фран- ківську, Коростені (Житомирської обл.), Харкові, Луцьку, Києві та інших. Впродовж останніх років були створені хоспіси та відділення ПХД у містах Херсоні, Запоріжжі, Дубно, Харкові, Львові, Чернігові, Дніпропетровську, Полтаві, Миколаєві та інших. А у м. Надвірна Івано-Франківської області зусиллями регіональної та місцевої влади, фахівців та громадських організацій був створений перший в Україні хоспіс для дітей. За даними МОЗ України та регіональних департаментів/управлінь охорони  здоров’я, станом на початок 2015 р. спеціалізована стаціонарна ПХД надавалася у 12 хоспісах і центрах ПХД, у яких розгорнуто понад 450 ліжок (у т.ч. недержавної форми власності, що створені благодійними релігійними та неурядовими організаціями). Також близько 1650 ліжок розгорнуто у 68 відділеннях ПХД багатопрофільних і спеціалізованих лікарень та диспансерів. Хоча визначити точне число таких закладів неможливо, поки МОЗ України не затвердить акредитаційні стандарти та вимоги до закладів ПХД. Адже ні матеріально- технічна база більшості діючих закладів ПХД, ні умови перебування хворих у них ще не відповідають стандартам більшості країн Європи та світу. Досі не створені обласні хоспіси у Вінницькій, Дніпропетровській, Закарпатській, Київській, Кіровоградській, Миколаївській, Одеській, Полтавській, Сумській, Тернопільській, Хмельницькій, Черкаській, Чернігівській областях та Київській (лише міський хоспіс у м. Києві). Сьогодні для 45 млн населення України, згідно з міжнародними рекомендаціями і стандартами, необхідно забезпечити близько 4,5 тис. стаціонарних ліжок у закладах ПХД. Це дозволить щороку надавати кваліфіковану ПХД та професійний догляд близько 75 тис. паліативних пацієнтів і понад 250 тис. їхніх родичів. Як показують результати наших досліджень, більшість закладів ПХД вкрай обмежені в ресурсах і часом не мають можливості забезпечити хворих навіть найнеобхіднішим: функціональними ліжками і протипролежневими матрацами, ефективними знеболювальними та лікарськими засобами для симптоматичного лікування, концентраторами кисню, сучасним обладнанням для миття і транспортування хворих та іншим обладнанням і засобами медичного призначення. В Україні майже відсутня служба ПХД вдома. Лише у небагатьох регіонах, зокрема у містах Івано-Франківську, Луцьку, Харкові, Києві, Виногра- дові (Закарпатської області), при хоспісах та відділеннях ПХД створені виїзні бригади паліативної допомоги вдома, як у державних закладах охорони здоров’я, так і благодійними і громадськими організаціями. Це спричиняє до того, що мешканці багатьох населених пунктів, особливо у сільській місцевості, наразі взагалі не можуть отримати кваліфіковану ПХД. Результати вивчення досвіду організації надання ПХД пацієнтам вдома у Німеччині, Нідерландах, Бельгії, Польщі, Словаччині, Молдові, Угорщині, Російській Федерації, Республіці Білорусь та інших країнах свідчать про значне поширення цієї форми надання ПХД як найбільш доступної та економічно обґрунтованої, що дозволяє забезпечити взаємодію та співпрацю фахівців закладів і установ охорони здоров’я та соціального захисту населення, оптимі- зувати і забезпечити дотримання принципів муль- тидисциплінарності та стандартів ПХД.

В Україні досі не набуло належного поширення застосування ефективних наркотичних анальгетиків, порівняно з розвинутими країнами світу. В Україні, згідно зі Звітом Міжнародного Комітету з контролю за наркотика- ми ООН (2012, 2013), лише 15% від загальної кількос- ті пацієнтів, які потребують знеболення, мають до- ступ до ефективних наркотичних анальгетиків. У 2010 р. за показником споживанням морфіну в медичних цілях на душу населення Україна посіла 36 місце серед 49 країн Європи та 79 місце серед 152 країн світу, які залучені до моніторингу. Це означає, що десятки тисяч паліативних пацієнтів не мають доступу до адекватного знеболення і страждають від інтенсивного хронічного больового синдрому. Серед причин такого становища, на нашу думку, – недосконалість нормативно-правової бази, вкрай недостатня кількість аптек, у яких можна придбати наркотичні анальгетики, недостатня професійна підготовка та, навіть, «морфінофобія» у багатьох медичних працівників і населення. В останні десятиліття в Україні склалися певні демографічні та медико-соціальні умови, що визначають якісно нові вимоги до організації і проведення підготовки та підвищення кваліфікації кадрів з питань надання ПХД, що разом з формуванням державної політики, яка спрямована на розвиток і впровадження системи ПХД на всіх рівнях медичної допомоги, та доступністю ефективних лікарських засобів для паліативних пацієнтів, у тому числі наркотичних анальгетиків, є однією з трьох основоположних умов успішного розвитку ПХД в Україні. До надання ПХД населенню повинні залучатися: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, дільничні терапевти та дільничні педіатри, онкологи, терапевти, психіатри, геріатри, психо- терапевти та медичні психологи, невропатологи, пульмонологи, гематологи, гастроентерологи, анестезіологи, педіатри, фтизіатри, інфекціоністи тощо, а також фельдшери ФАПів та інші середні медичні працівники . Новим етапом у післядипломній підготовці кадрів з питань ПХД стало відкриття у грудні 2009 р. на базі НМАПО імені П. Л. Шупика першої в Україні кафедри паліативної та хоспісної медицини.

Основні термінологічні тлумачення

1. Паліативні хворі

Паліативні хворі – пацієнти усіх вікових груп, які страждають на злоякісні новоутворення у ІІІ-ІУ стадії захворювання, ВІЛ-інфекцію/СНІД, вроджені вади розвитку, серцево-судинні, неврологічні, респіраторні, атрофічно-дегенеративні та інші прогресуючі захворювання та післятравматичні стани, що не можуть бути вилікувані сучасними і доступними методами та засобами, і супроводжуються вираженими больовими симптомами, тяжкими розладами життєдіяльності, потребують кваліфікованої медичної допомоги, догляду, психологічної, соціальної, духовної та моральної підтримки у термінальній стадії захворювання або за умови обмеженого прогнозу життя, сумнівному прогнозі одужання чи покращення стану або повноцінного відновлення функцій життєдіяльності.

2. Паліативна допомога

Паліативна допомога – це комплексний підхід, мета якого  забезпечити максимально можливу якість життя паліативних хворих і членів їхніх родин, шляхом запобігання та полегшення страждань завдяки ранньому виявленню і точному діагностуванню симптомів болю та розладів життєдіяльності, проведення адекватних лікувальних заходів, симптоматичної (ад’ювантної) терапії та догляду, надання психологічної, соціальної, духовної та моральної підтримки, незалежно від захворювання, віку, соціального статусу, національності, релігійних та політичних переконань, місця проживання хворого тощо. Паліативна допомога основана на комплексній міждисциплінарній оцінці фізичного стану пацієнта, ступені больового синдрому та розладів функцій життєдіяльності, психоемоційних, когнітивних та культурних особливостей, максимально можливого та всебічного врахування потреб і побажань пацієнта та його родини, прогнозу прогресування захворювання та тривалості життя. Надання паліативної допомоги розпочинається від моменту постановки діагнозу невиліковного прогресуючого захворювання та обмеженого прогнозу життя і продовжується до закінчення періоду скорботи родини.

Первинна паліативна допомога – це паліативна допомога, яка надається паліативним хворим на первинному рівні надання медико-санітарної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах або вдома лікарями загальної практики-сімейної медицини, дільничними лікарями та лікарями-спеціалістами поліклінік.

Загальна паліативна допомога – це паліативна допомога, яка надається паліативним хворим лікарями-спеціалістами відповідно до їхньої спеціалізації амбулаторно та у стаціонарних закладах охорони здоров’я другого і третього рівня.

Спеціалізована паліативна допомога – це комплексна мультидисциплінарна медико-соціальна та психологічна допомога, яка надається паліативним хворим у закладах охорони здоров’я особливого типу «Хоспіс», у відділеннях та палатах паліативної допомоги стаціонарних лікувально-профілактичних закладів лікарями та молодшими медичними спеціалістами, які одержали спеціальну підготовку з надання паліативної та хоспісної допомоги, та вдома фахівцями спеціалізованих мультидисциплінарних мобільних бригад паліативної допомоги із залученням медичних психологів, соціальних працівників та інших фахівців, за потребою, а також волонтерів, найближчих родичів або опікунів хворого.

3. Паліативнамедицина

Паліативна медицина – це галузь наукової медицини та охорони здоров’я, основним завданням якої є забезпечення максимально можливої якості життя паліативних хворих, шляхом запобігання та полегшення страждань, застосування адекватного ефективного знеболення, медикаментозної терапії, хірургічних та інших методів лікування, кваліфікованого медичного догляду за умов, коли можливості спеціалізованого лікування основної хвороби є обмеженими або, з точки зору сучасних наукових уявлень, безперспективними.

Обмежений прогноз життя – науково обґрунтоване припущення, що тривалість життя хворого при типовому перебігу захворювання обмежена 12 місяцями.

4. Хоспіс

Хоспіс – це заклад охорони здоров’я особливого типу, фахівці якого одержали спеціальну підготовку і надають паліативну допомогу хворим і членам їхніх родин, здійснюють організаційно-методичну та консультативну допомогу та координацію надання первинної, загальної і спеціалізованої паліативної допомоги на закріпленій території (український, обласний, міський, районний/міжрайонний), а також інші функції та завдання, які визначені «Положенням про спеціалізований заклад охорони здоров`я особливого типу «Хоспіс»».
Хоспісна допомога є складовою паліативної допомоги, яка надається паліативним хворим, в першу чергу, в термінальних стадіях захворювання і членам їхніх родин фахівцями, які одержали спеціальну підготовку з надання паліативної та хоспісної допомоги.

5. Хоспісна медицина

Хоспісна медицина – це складова паліативної медицини, основним завданням якої є забезпечити максимально можливу якість життя паліативних хворих в термінальному періоді прогресування захворювання, шляхом своєчасної діагностики больового синдрому та розладів життєдіяльності, запобігання та полегшення страждань методами ад’ювантної терапії, кваліфікованого медичного догляду фахівцями, які одержали спеціальну підготовку з надання паліативної та хоспісної допомоги.


melanoma-1200x675.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Злоякісна меланома – одна із найбільш злоякісних  пухлин людини, що виникає у будь-якому віці, досить часто вражає молодь; жінки страждають на цю недугу частіше ніж чоловіки.

 

Виникає  меланома із меланоцитів – клітин, які виробляють  пігмент «меланін», тому вона в більшості випадків має темне забарвлення, хоча трапляються й безпігментні форми.

 

Щорічна захворюваність  на злоякісну меланому варіює від 3-5 (у середземноморських країнах) до 12-20 (у скандинавських країнах) на 100 тис. населення й продовжує зростати. Статистично ця патологія складає  від 0.3 до 1% всіх випадків онкопатології. Захворюваність меланомою швидко зростає протягом останніх декількох десятиліть  й складає 2.5-10 %  від усіх вперше виявлених онкозахворювань шкіри.

Фактори й групи  ризику

  1. Головна причина появи меланоми – сонячні промені, тож більшому ризику піддаються люди, які тривало перебувають під дією ультрафіолету і, відповідно, ця хвороба частіше з`являється на відкритих ділянках тіла – область голови, шиї.
  1. Люди зі світлою шкірою (ризик появи новоутворення зростає ще більше, якщо особа має світле волосся й блакитні або зелені очі)
  1. Шкіра із надмірною чутливістю до УФ випромінювання (тобто ті, хто швидко згоряють під сонцем).
  1. Наявність 30 і більше родимок.
  1. Великі за розмірами родимки або такі, що мають незвичний вигляд.
  1. Наявність сонячних опіків шкіри або відвідування соляріїв.
  1. Люди, у родичів яких були випадки захворювання на меланому.
  1. Люди зі зниженим імунітетом (тривало хворіючі, ВІЛ-інфіковані).
  1. Люди, які раніше перехворіли на рак молочної або щитовидної залози.

Які ознаки й зміни родимок мають викликати занепокоєння

  • поява свербежу
  • випадіння волосся з поверхні родимки
  • зміна кольору
  • звиразкування
  • збільшення розмірів
  • зміни контурів
  • зникнення характерного візерунку шкіри з поверхні родимки
  • кровоточивість з поверхні родимки
  • вузлоутворення

Лікування

На тактику лікування  пацієнтів із меланомою впливають декілька факторів:

  • глибина проростання меланоми в товщу шкіри
  • наявність метастазів пухлини в інші органи й частини тіла
  • загальний стан здоров`я пацієнта (наявність інших захворювань внутрішніх органів і систем)

 

Видалення  меланоми проводиться лише хірургічно. Якщо ж мова йде про випадки, коли пухлина проросла вглиб товщі шкіри, то окрім хірургічного висічення первинної меланоми також можуть бути проведені наступні заходи:

  • лімфаденектомія (видалення лімфатичних вузлів (зі встановленим фактом ураження або ж із профілактичною метою));
  • імунотерапія ( задля стимуляції власних імунних захисних механізмів пацієнта-препарати інтерферону);
  • хіміотерапія ( тобто використання спеціальних високоактивних препаратів, що чинять згубну дію на клітини злоякісного захворювання);
  • променева терапія ( використання рентгенівських променів для впливу на пухлинні клітини );
  • паліативна допомога ( найсумніший аспект можливої допомоги, що проводиться при ІV-й, тобто найбільш задавненій, стадії хвороби; така допомога направлена лише на покращення якості життя пацієнта – зменшити його біль і страждання).

Профілактика

  1. Слід уникати тривалого впливу джерел ультрафіолету – як природнього (сонце), так і штучного (солярії); засмагла шкіра – то не є ознака краси й здоров`я, а є свідчення ураженої шкіри та її фотостаріння.
  1. Уникайте тривалого перебування у тропічних країнах.
  1. Обмежте своє перебування на сонці до 10 години ранку й після 16 години дня, коли активність сонця найменша.
  1. Застосовуйте щоденно сонцезахисні креми на відкриті ділянки тіла із фактором захисту SPF (sun protection factor) від 30 і більше.
  1. Використовуйте сонцезахисні креми кожні 2 години, якщо ваша робота або хобі пов`язані із тривалим перебуванням під прямими сонячними променями.
  1. Уникайте травматизації родимок й родимих плям.
  1. При наявності великої кількості родимок (більше 30) слід з`являтись на консультацію до дерматолога або онкодерматолога 1 раз на 6 місяців з метою проведення дерматоскопії (огляд новоутворень шкіри під мікроскопом) й створення «карти родимок» пацієнта.
  1. Ні в якому випадку не слід проводити самостійне видалення або припікання новоутворень різного роду народними засобами (на основі чистотілу, тощо), навіть такими, що відпускаються в аптечній мережі. При появі підозрілих новоутворень шкіри або зміни вже існуючих, слід ОБОВ`ЯЗКОВО звернутись на огляд до дерматолога або онкодерматолога, який є на прийомі у  поліклініці Черкаського обласного онкологічного диспансеру.

Rak-jaichka-1200x749.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Про це повинен знати кожен чоловік.

Ця форма раку досить широко поширена в чоловіків самого «квітучого» віку (18-45 років) і становить серйозну небезпеку для здоров’я і навіть життя. За даними світової статистики, за останні 50 років число випадків злоякісних пухлин яєчка потроїлося. У цей час, наприклад у Великобританії, де кількість населення порівнянна з кількістю населення України, щорічно захворюють раком яєчок 1400 молодих чоловіків. Вважається, що середній ризик розвитку рака яєчка в чоловіків дорівнює 1:400.

У т.зв. «групу ризику» при цьому захворюванні входять чоловіки, які мають вроджене опущення яєчка в мошонку (крипторхізм), перенесли різні тупі травми яєчка й мошонки, мають водянку оболонок яєчка або тривале запалення яєчка. Потрібно відзначити, що ризик захворювання раком яєчка в чоловіків, що мають крипторхізм, збільшується практично в десять разів. Саме тому лікарі рекомендують вчасно (у віці до 7-9 років) проводити хірургічну операцію щодо опущення яєчка в мошонку в хлопчиків, які потребують такого лікування. Існує також і генетична (спадкова) схильність — якщо один із братів має рак яєчка, імовірність того, що рак яєчка виникне і в інших його братів, зростає у 10 разів.

Які ж симптоми цього грізного захворювання? Інакше кажучи, при яких змінах у власних яєчках чоловікові слід обов’язково звернутися до лікаря? Вас повинні насторожити наступні зміни: наявність безболісного ущільнення (затвердіння) у тканині яєчка; значна зміна розмірів яєчка (збільшення або зменшення); скупчення рідини в мошонці (водянка); тривалі, помірно виражені, ниючі болі в області мошонки без видимих на те причин. Як правило, пухлина виникає тільки в одному яєчку, украй рідко можуть з’явитися двосторонні зміни в мошонці.

Виявивши описані вище симптоми, необхідно негайно звернутися до лікаря-уролога, який після огляду і проведення додаткових аналізів направить Вас (якщо буде потреба) у Черкаський обласний онкологічний диспансер. Тут Вам нададуть необхідну кваліфіковану медичну допомогу. Якщо захворювання виявлене на ранніх стадіях розвитку, то ефект (при застосуванні сучасних методів лікування) досягає 95%! Виявлення раку яєчка на ранній стадії практично цілком залежить від самого пацієнта, від його уважності й елементарної санітарно-гігієнічної грамотності, від його бажання мати міцне здоров’я.

В обласному центрі онкоурології ЧООД проведуть необхідне обстеження й комбіноване лікування пацієнта, використовуючи всі сучасні медичні технології й накопичений протягом багатьох років роботи нашого відділення досвід лікування цього грізного захворювання. Під терміном «комбіноване лікування» мається на увазі радикальна хірургічна операція (видаляється пухлина разом з яєчком, його придатком і сім’яним канатиком, практично по всій його довжині) і, залежно від структури пухлини, післяопераційне променеве або хіміотерапевтичне лікування. Пухлини яєчка мають масу варіантів своєї будови. Визначення гістологічної структури пухлини яєчка дозволяє грамотно підібрати схему хіміотерапії або програму й дози променевої терапії. Уміло та вчасно проведене комбіноване лікування дозволяє домогтися гарних віддалених результатів (вище вже було відзначено, що 95% хворих практично виліковуються).

Надалі, після виписки зі стаціонару, пацієнт підлягає диспансерному спостереженню в ЧООД.

Як бути, якщо внаслідок якихось причин хворий звернувся до лікаря несвоєчасно, і пухлина яєчка була виявлена на пізніх стадіях? Навіть і в цьому випадку не треба опускати руки — сучасна медицина має у своєму розпорядженні можливості надати допомогу пацієнтам, які ще не дуже давно вважалися безнадійними (або хоча б полегшити їхні страждання). Безумовно, лікування «запущеного» раку яєчка більш трудомістке та тривале, менш перспективне; потребує значних матеріальних витрат на медикаменти і, головне, терпіння й «волі до перемоги» у хворого й лікаря. У будь-якому разі необхідно звертатися в Черкаський облонкодиспансер. Не займайтеся самолікуванням, не користуйтеся послугами сумнівних «народних цілителів» і інших навколомедичних шарлатанів!


rak-matki-1200x900.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Раннє виявленння та профілактика раку шийки матки.

Рак – важлива біологічна проблема ХХ століття. Боротьба з злоякісними пухлинами залишається одною з першочергових задач медичної науки. В структурі захворюваності населення злоякісними пухлинами вагоме місце займають новоутворення жіночих статевих органів: рак шийки матки, рак ендометрію, рак яйників .
Серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів рак шийки матки продовжує займати одне з провідних місць .

Рак шийки матки – найбільш поширене онкологічне захворювання статевих органів жінок і частота його коливається за даними різних авторів від 45,5 до 70,5%; від служить одною з основних причин інвалідності і смертності .

В структурі захворюваності злоякісними пухлинами жіночих статевих органів він постійно займає перше місце, а по показникам смертності – друге . В зв’язку з цим зниження захворюваності раком цієї локалізації і смертності від нього є важливою задачею .

Проблема раку шийки матки має клінічний, епідеміологічний, морфологічний, імунологічний, біоклінічний та інші аспекти, вона є важливою для багатьох спеціалістів, які працюють в області онкології. Розробка цієї проблеми неможлива без використання морфологічних методів дослідження. Достатньо відмітити, що тільки за допомогою морфологічних методів вдається виявити передракові зміни епітелію (дисплазію), внутріепітеліальний та передклінічний інвазивний рак .

Профілактика раку шийки матки є одним з основних та найбільш перспективних направлень протиракової боротьби. Задача її полягає в своєчасному виявленні та раціональному лікуванні хворих з передраковими захворюваннями, що складає передумови для зниження захворюваності раком цього органу .

В останні роки на фоні зниження загальної захворюваності на рак шийки матки зросла його частота у молодих жінок, що пов’язано з незадовільною ранньою діагностикою, відсутністю 100%-вої колькоскопії з цитологічним дослідженням на атипові клітини, неадекватним лікуванням фонових і передракових захворювань шийки матки .

Основним фактором поліпшення результатів лікування раку є його рання діагностика. Разом з тим орієнтація тільки на клінічні симптоми захворювання не вирішує основної проблеми ранньої діагностики раку .

Незважаючи на проведення профілактичних оглядів населення, у кожної третьої хворої на рак шийки матки, а в окремих регіонах у кожної другої, захворювання виявляють уже в III-IV стадії. Науково обґрунтоване визначення факторів ризику раку шийки матки і формування на їх основі груп, що підлягають більш детальному обстеженню і спостереженню, зумовлюють ефективність профілактичних заходів, спрямованих на боротьбу з цим захворюванням [22,35]. Фактори ризику виникнення і розвитку фонових і передракових станів шийки матки вивчені недостатньо, хоча в літературі є публікації, присвячені цій тематиці .

В світовій практиці поворотним пунктом в рішенні проблем раку шийки матки стало упровадження масових цитологічних обстежень шийки матки – цитологічного скринінгу .

В 1989 р. сповнилось 40 років від початку здійснення програми цитологічного скринінгу рака шийки матки, яка уперше почала проводитися в канадській провінції Британська Колумбія .

Цитологічні методи дослідження в діагностиці захворювань жіночих статевих органів загальновідомі та широко використовуються завдяки їх доступності, високій ефективності та інформативності [2]. Особливо широко нині цей метод використовується при профілактичних оглядах жінок для виявлення передпухлинних та пухлинних захворювань шийки і тіла матки .

Цитологічне дослідження матеріалу з шийки матки – метод морфологічної діагностики, який дозволяє оцінити стан епітелію при запальних захворюваннях, передпухлинних процесах, раці, здійснити контроль ефективності консервативного і оперативного лікування .

Однак є підстави вважати, що проблема своєчасної діагностики раку шийки матки в Україні далека від вирішення. По-перше, смертність хворих протягом року від встановлення діагнозу втричі перевищує кількість випадків у IV стадії. По-друге, рак шийки матки належить до так званих “візуальних” локалізацій, для якого протягом багатьох десятків років відомі засоби раннього виявлення .

Доведена цінність цитологічного скринінгу раку. Рак шийки матки розвивається в середньому 5-10 років, внаслідок чого велика імовірність виявлення його на стадіях, коли захворювання може бути виліковне .

Бурхливий розвиток електронної мікроскопії, гісто- та цитохімії ще більше поширює можливості онкоморфологів у вивченні механізмів малігнизації та закономірностей розвитку пухлин. В наш час, в наявності є багаточисельні докази того, що диспрозія та інші передракові процеси, внутріепітеліальний рак, мікрокарцинома та інвазивний рак є послідовними етапами малігнизації епітелію шийки матки.

З цього випливає те, що вище наведені особливості малігнизації, а також наявність багатьох перелічених питань та проблем притягують у багатьох дослідників до вивчення раку шийки матки .

Огляд літератури.

1. Патогенетичні аспекти передракових захворювань та раку шийки матки.

В теперішній час немає єдиної думки про причини виникнення передпухлинних захворювань та року шийки матки. Однак за останні роки склалася теоретична концепція розвитку злоякісних пухлин, яка дозволяє по-новому оцінити та пояснити давно відомі й недавно одержані клінічні та експериментальні дані про причини виникнення передраку та раку шийки матки.

Згідно сучасним уявленням виникненню передпухлинних захворювань та злоякісних пухлин сприяють дві умови: бар’єрна (захисна) функція органа, тобто зіткнення його з зовнішнім середовищем та наявність в органі циклічних змін. З цих позицій шийка матки вдвічі уразлива для злоякісних пухлин. Слизова оболонка шийки матки виконує функцію захисту організму від несприятливих впливів зовнішнього середовища. В той самий час шийка матки є гормонально залежним органом і безперервно піддається фізіологічним, циклічним змінам в залежності від менструального циклу .

В виникненні раку шийки матки грають роль і генетичні і модифікуючі фактори. В даний час більшість дослідників вважають, що найбільш важливу роль в виникненні рака шийки матки грають середовищні, тобто екзогенні модифікуючі фактори, до яких можуть бути віднесені і травма, запалення, вірусна інфекція, а також в ряді випадків хімічні та фізичні фактори, які використовують для попередження вагітності й з лікувальною метою. До генетично обумовлених факторів відносять вік, гормональні зсуви, які пов’язані з виконанням специфічних функцій жіночого організму, захворювання залоз внутрішньої секреції, а також імунологічний статус .

Ризик захворювання раком шийки матки у жінок, кровні родичі яких хворіли онкологічними захворюваннями в 1,6 раз вище ніж в інших. Це більш характерно для родичів хворих раком молочної залози і талі матки, чим раком шийки матки. Припускається, що випадки раку шийки матки в одній родині пов’язані як з генетичними факторами, так і з внутріродинною передачею “інфекційного початку” .

При дослідженні в області епідеміології раку шийки матки виявлені вагомі коливання в частоті цього захворювання в різних географічних зонах та різних етнічних групах населення, які проживають в однакових кліматично-географічних умовах.

Відомо, що по тим чи іншим причинам різні групи населення в процесі історичного розвитку знаходились у відносній етнічній ізоляції одна від одної, механізм якої може бути різним.

В процесі онтогенезу відбулося розшарування не тільки морфологічних ознак, але й ознак, які складають “групову біохімію”, яка обумовлює генетичні відмінності і схильність до раку різних локалізацій .

Сама висока захворюваність раком шийки матки відмічена на Ямайці (58,9 на 100000 жіночого населення), а сама низька – в Ізраїлі (6,4 на 10000 жіночого населення). В цей самий час, в самих “ендемічних зонах” відмічено відмінність в показниках захворюваності корінних жителів та приїжджих. Певно в основі відмінностей лежать генетичні особливості .

Модифікуючі фактори можуть бути обумовлені станом внутрішнього середовища (ендогенні) або впливом зовнішнього середовища (екзогенні). Кожна група факторів може мати значення в виникненні рака шийки матки.

Експериментальні дослідження які вказують на важливу роль гіперстрогенії у виникненні патології шийки матки підтверджують вплив гормональних зрушень. Детальне морфологічне вивчення змін шийки матки в віковому аспекті дозволило І.А. Яковлевій ствердити, що передракові захворювання шийки матки деколи не пов’язані з запаленням, а в їх основі лежать гормональні зміни. Епітелій шийки матки є тканиною – мішенню і знаходиться під постійною гормональною залежністю. Природно допустити, що порушення або зміна гормоноутворення може порушити клітинні цикли, які інтенсивно змінюються, і привести до малігнізації епітелію.

З ендогенних факторів, детально вивчено вплив віку. Ризик раку шийки матки зростає в 2-4 рази до 50-59 років. Однак це стосується клінічно вираженого раку (I-IV стадії). Середній вік хворих з початковими формами значно менший і для передінвазивного раку – 39-42 роки, для мікроінвазивного – 41-43 роки.

До ендогенних факторів відносять передракові захворювання шийки матки, які характеризуються надмірною проліферацією (поліпи, ендоцервікози. проста лейкоплакія) і активною регенерацією. Всі ці зміни носять доброякісний характер. Але в процесі загоювання, наприклад перекриття циліндричного епітелію багатошаровим пласким, на ектоцервіксі можуть виникнути різного роду атипії епітеліального покриву .

Як і показують спостереження, тих чи інших ендогенних впливів на епітелій шийки матки недостатньо для виникнення пухлини, Екзогенні модифікуючі фактори грають важливу роль в реалізації патологічного ефекту в органах, “розміщених на межі” середовища існування і організму. Шийка матки належить до органів, які найбільш часто піддаються зовнішньому впливу .

В житі жінки є два періоди, коли проходить активна метаплазія епітелію шийки матки – ранній підлітковий вік та перша вагітність. При цьому епітеліальні клітини особливо чутливі до впливу оточуючого середовища. За думкою деяких авторів, метапластичні клітини, які володіють фагодитарною функцією, є “мішенню” для впливу канцерогенів.

Велика роль в етіології раку шийки матки відводиться ранньому початку статевого життя, а значить, і більш тривалому її періоду. Напевно, грає роль не тільки механічна травма та тривалість статевого життя, а також і анатомічна й функціональна незрілість цього органу до моменту початку статевого життя і репродуктивного періоду .

При вступі у статеві відносини в віці до 17 років відносний ризик розвитку рака шийки матки складає 1,74 проти 0,63 після 20 років. Ризик збільшується при частій зміні сексуальних партнерів: при одному-двох – 0,27, при п’яти і більше – 3,85.

Вік початку статевого життя впливає і на строки клінічного проявлення захворювання. Жінки, які вперше вийшли заміж в 26-30 років. захворюють на рак шийки матки на 3-4 роки пізніше, ніж жінки, які вступили в шлюб в 16-20 років.

При першій вагітності, яка наступила у віці молодше 17 років, ризик захворювання склав 3,37, в 18-20 років – 2,11, в 21-23 роки – 1,13 і в більш старшому віці – 0,16 .

Багато авторів відмічають, що у 57-61% хворих інвазивним і передінвазивним раком перша вагітність наступила до 18 років, а роди – 20 років .

Дані про вплив кількості вагітностей та пологів на захворюваність раком шийки матки суперечливі. Деякі дослідники вважають, що у жінок, які мали 3 і більше пологів, ризик раку шийки матки зростає. Інші стверджують, що нормальні пологи не впливають на захворюваність. Але травми шийки матки, які в більшості жінок наступають при перших пологах, в подальшому створюють умови для розвитку проліферативних та хронічних запальних процесів: порушується іннервація та трофіка тканин, виникають надриви колових м’язових волокон в області зовнішнього зіву.

Є підстави вважати, що в генезі перерахованих захворювань шийки матки мають значення аборти, які викликають суттєві зрушення в нейроендокринній регуляції функцій організму. У хворих передраком і раком шийки матки аборти в анамнезі зустрічаються на 10-12% частіше, ніж в контрольній групі.

Обговорюються питання про можливу етіологічну роль вірусу звичайного герпеса (ВЗГ) 2-го типу при раці шийки матки. Вважають, ВЗГ 2-го типу передається статевим шляхом і переважно чоловіками. Встановлено, що чоловіки хворих на рак шийки матки при наступному одруженні сприяють підвищенню захворюваності раком нових партнерів в 3,5 рази в порівнянні з контрольною групою. У хворих раком шийки матки частіше виявляються антитіла до ВЗГ 2-го типу і титр останніх, вище, ніж у здорових жінок. Відмічено також, що хворі на рак шийки матки частіше і в більш ранньому віці є носіями ВЗГ 2-го типу, ніж здорові жінки. У жінко, в сиворотці яких виявлені антитіла до ВЗГ 2-го типу, дисплазія та рак шийки матки зустрічаються відповідно в 2 і 8 разів частіше, ніж у жінок, в сиворотці яких антитіла до ВЗГ 2-го типу відсутні .

За даними P. Seth, рак і передракові стани виявляються в 6 раз частіше. У жінок, які не народжували до 24 років з антитілами до вірусу звичайного герпеса 2-го типу, дисплазія шийки матки виявляється в 4 рази частіше ніж у здорових жінок .

При інвизивній формі раку шийки матки зміст антитіл та їх титри в сиворотці вище, ніж при дисплазії та передінвазивному раці. Таким чином, жінки з високим титром антитіл до ВЗГ 2-го типу схильні до раку шийки матки.

Встановлена низька захворюваність раком шийки матки у жінок, чоловіки яких в дитинстві піддавались циркумцизії (євреї, мусульмани). Звичайно це пояснювалось відсутністю смегми, в склад якої входять стеарини, які володіють канцерогенними властивостями. Однак деякі автори стверджують, що роль обрізання у чоловіків в профілактиці раку шийки матки збільшена. В Ефіопії близько 90% чоловіків піддаються обрізанню, але рак шийки матки є однією з найбільш частих пухлин у жінок.

Останнім часом обговорюється значення змішування генетичного матеріалу сперматозоїдів і клітин епітелію шийки матки. Канцерогенний вплив можуть мати багаті аргініном гістани, які утворюються при розпаді сперматозоїдів. При цьому можлива антипічна проліферація клітин епітелію.

Передракові захворювання шийки матки можуть бути пов’язані з деякими професійними шкідливостями. Найбільш висока захворюваність реєструється у відносно молодих ростучих містах з переважним розвитком хімічної на нафтохімічної промисловості.

При довготривалому проживанні поблизу хімічних заводів та будівельних комбінатів також зростає ризик захворювання раком шийки матки. За даними О.Л. Смахтиної, частота передпухлинних захворювань шийки матки у жінок, зайнятих в гірськорудній промисловості, складає 11%, в нафтопереробній – 17,6%, в тютюновому виробництві – 19,3%. В середньому у міських і сільських жінок цей показник не перевищує 8-8,5% .

Профілактичні огляди дозволяють виявляти передрак шийки матки і є реальною основою профілактики раку. Вони ведуть до зниження кількості первинно виявлених хворих з цією формою пухлини .

При аналізі можливих етіологічних факторів раку шийки матки стає очевидним, що причиною виникнення захворювання є поєднання їх в індивідуальній пропорції для кожної жінки. Співпадіння в однієї жінки генетичних та модифікуючих факторів створює загрозу онкологічного захворювання та накладає відповідальність на медичних персонал за своєчасне проведення всіх відомих діагностичних та лікувальних заходів, здатних уберегти її від раку шийки матки .

2. Діагностика передпухлинних та пухлинних процесів шийки матки.

Існує точка зору. що рак шийки матки – це захворювання. якому можна запобігти або виявити на початковій стадії .

Одним з основних принципів клінічної онкології є розпізнавання фонових та передракових захворювань, а також рання діагностика злоякісних процесів. Достовірність діагностики багато в чому залежить від того, наскільки орган доступний для безпосереднього та інструментального дослідження. Шийка матки доступна усесторонньому дослідженню .

Незважаючи на те, що злоякісні пухлини шийки матки доступні для візуального контролю, приблизно 70% хворих поступають в стаціонари з ІІ та ІІІ стадією пухлинного процесу. Ракові хворі, які звертаються за допомогою, досить часто проходять недостатньо повне, не завжди диференційоване клінічне обстеження .

В даний час розроблені високоінформативні методи дослідження шийки матки, які можуть бути застосовані в умовах поліклініки та в стаціонарі. За останні декілька десятиріч підхід до діагностики раку шийки матки значно змінився. В 40-і роки основним було пасивне виявлення цього захворювання при зверненні хворих зі скаргами. Діагностика раку ґрунтувалася частіше за все на оцінці скарг та результатах гінекологічного огляду, і цього було досить для встановлення діагнозу процесу пізніх стадій хвороби. В даний принциповою установкою є розпізнавання початкових форм раку та захворювань, що йому передують. Для діагностики ранньої онкологічної патології застосовують комплексне обстеження з використанням сучасних методів, які дозволяють охарактеризувати патологічний процес на тканинному та на клітинному рівнях, а також на рівнях функціональних та обмінних порушень. В даний час ведеться активне виявлення хворих серед жінок, які вважають себе здоровими .

Система обстеження здорового жіночого населення повинна включати два етапи.

Для виявлення хворих раком шийки матки на першому етапі оцінюються анамнестичні дані, проводиться загальний огляд та завір матеріалу з різних ділянок шийки матки для цитологічного дослідження. На підставі клініко-цитологічних даних відбираються жінки, які підлягають поглибленому дослідженню.

Поглиблене дослідження включає три групи методів і проводиться хворим з наявністю ознак раку шийки матки або при його очевидному клінічному проявленні. В першу з них входять загальноклінічні методи, які дозволяють оцінити загальний стан хворої і визначити пораження екто- або ендроцервіксу; до другої – методи, за допомогою яких можна диференціювати злоякісну пухлину шийки матки з захворюваннями іншої природи. Третю групу складають методи, які застосовуються у хворих з доведеним дігнозом раку шийки матки. Вони передбачають уточнення ступеня розповсюдження пухлинного процесу .

Для раннього розпізнавання раку шийки матки не потрібно принципово нових методів, так як поєднання клінічного, ендоскопічного (компоскопія, кольпомікроскопія) та морфологічного (цитологічне і гістологічне) досліджень дозволяє вирішити всі діагностичні проблеми .

Діагностика всякого захворювання, в тому числі раку шийки матки, починається з вивчення анамнезу та скарг. Для початкових етапів раку шийки матки анамнестичні дані мають розглядатися індивідуально з позицій онкологічного ризику.

Одним з етапів об’єктивного дослідження хворої в розпізнаванні раннього раку шийки матки є гінекологічний огляд . За допомогою огляду стає можливим уточнення локалізації пухлини, особливості її місцевого розповсюдження, визначення анатомічної форми пухлини. Орієнтовні дані про епітелій шийки матки вдається отримати за допомогою проби Шиллера (забарвлювання шийки матки розчином Люголя). При її використанні в ряді випадків виявляються йоднегативні ділянки епітелію, що служить основою для більш ретельного кольпоскопічного і цитологічного дослідження .

Виявити патологічні зміни на шийці матки, які не розрізнені неозброєним оком, допомагають компоскопія і компомікроскопія. Головне їх призначення складається в виявленні передракових захворювань та ранніх стадій раку зовнішніх органів і шийки матки.

Одним з найбільш доступних високоінформативних методів дослідження шийки матки є компоскопія. Вона дозволяє виявити й конкретизувати зміни епітеліального покриву шийки матки; чітко відмежувати вогнище ураження від незміненої слизової оболонки; здійснити прицільне взяття мазків та прицільну біопсію, що значно підвищує точність цитологічного і гістологічного дослідження .

Перевагою компомікроскопії перед копмоскопією є можливість спостерігати в шийці матки мікроскопічну структуру епітеліальних клітин в нормі і при різних патологічних процесах .

Широке визнання в діагностиці раку шийки матки знайшов цитологічний метод – мікроскопічне дослідження матеріалу з шийки матки, в якому можуть знаходитися атипові клітини і групи клітин злоякісної пухлини .

В останні роки значно змінилися погляди на роль різних діагностичних методів розпізнавання раку шийки матки. Колькоскопія і цитологічне дослідження мазків з шийки матки, рекомендовані А.І. Серебровим як додаткові методи при діагностиці раннього раку, є обов’язковими, так як забезпечують одержання об’єктивної інформації на тканинному і клітинному рівнях .

Розробка проблеми раку шийки матки неможлива без застосування гістологічного методу, який дозволяє прослідкувати злоякісну трансформацію епітеліального пласта та судити про його взаємовідносини з підлеглою тканиною. За допомогою цього методу не тільки вирішують практичні питання диференційованої діагностики, але також досліджують закономірності розвитку злоякісних пухлин.

Для вивчення гістогенезу раку шийки матки та передракових станів в даний час використовують не тільки світлооптичну мікроскопію, але також методи електронної мікроскопії, які дозволяють вивчати ультраструктури клітин та міжклітинні взаємовідносини в процесі злоякісної трансформації .

Цінним джерелом додаткової інформації при обстеженні хворих раком шийки матки служить метод контактної бета-радіометрії. Він ґрунтується на здатності радіоактивного фосфору включатися в клітини злоякісних новоутворень в більшій кількості в порівнянні з концентрацією його в симетричній вогнищу ураження ділянці нормальної тканини, в якій накопичення ізотопу приймається за 100%. Виявлення ділянок тканини шийки матки з підвищеним накопиченням радіоактивного фосфору створює сприятливі умови для виконання прицільної біопсії .

Новим перспективним напрямком в розробці діагностичних методів є вивчення гістохімічних особливостей покривного епітелію шийки матки на ранніх етапах малігнізації. Ці дослідження дозволяють одержати уявлення про метаболічні зміни в тканинах, які відбуваються в процесі злоякісної трансформації .

РШМ – перша злоякісна пухлина, виникнення інвазивних форм якої може бути попереджено в найближчі роки. Для цього не потрібно нових відкриттів, так як застосування випробуваних методів морфологічної і ендоскопічної діагностики вирішує основні діагностичні проблеми .

Цінність діагностичних методик визначається можливістю їх широкого використання в повсякденній практиці. В даний час найбільш доступні високоінформативні методи дослідження – кольпоскопічний, гістологічний та цитологічний. Комплексне застосування цих методів дозволяє диференціювати початкові етапи малігнезації й поставити правильний діагноз у 94% хворих.

3. Ефективність цитологічного скринінгу у виявленні передпухлинних станів і ранніх форм раку шийки матки.

В світовій практиці поворотним пунктом в рішенні проблеми раку шийки матки стало упровадження масових цитологічних обстежень шийки матки – цитологічного скринінгу .

В 1989 році сповнилося 40 років від початку здійснення програми цитологічного скринінгу рака шийки матки (РШМ), яка вперше почала проводитися в канадській провінції Британська Колумбія.

Теоретичні обґрунтування цитологічного скринінгу РШМ прості. Було показано, що цитологічний метод дослідження є досить чутливим методом діагностики передраку (диспиазій) і початкового передклінічного РШМ. Отже, якщо за допомогою цитологічного методу обстежувати всіх жінок, то можливо виявити хворих з передраком і початковими стадіями раку, які добре підлягають лікуванню, і таким чином попередити розвиток у цих жінок інвазивного РШМ.

Цитологічний скринінг РШМ почав швидко розповсюджуватися в різних країнах: в 50-х роках – в США, в Китаї, з початку 60-х років – в Японії, Фінляндії, Швеції, Ісландії, з початку 70-х років – в тоді це ГДР, ФРГ, в Бразилії і інших країнах .

В нашій країні широке упровадження скринінгу РШМ почалось тільки в 1978-1979 роках.

Система скринінгу і доінвазивних та мікроінвазивних форм РШМ, яка існує нині в Україні, опирається на оглядові кабінети у жіночих консультація, поліклініках, амбулаторіях, фельдшерсько-акушерських пунктах. Хоч теоретично вказана система повинна б працювати злагоджено та ефективно, на практиці бачимо, що ситуація РШМ в Україні, на жаль суттєво гірша порівняно з розвинутими державами Заходу .

Про ефективність цитологічного скринінгу говорить порівняння скринінгових програм, які проводяться в північних країнах. Всі північні країни: Фінляндія, Швеція, Ісландія, Данія, за виключенням Норвегії, — ввели програми скринінгу, які охопили всю країну або, по крайній мірі, значну частину жіночого населення. В країнах, де скринінг проводиться активно, захворюваність та смертність в РШМ суттєво знизилась, в Норвегії ж таке зниження не було відмічено. Особливо показникові дані про зміну смертності від РШМ в цих країнах. В Ісландії, де загальнонаціональні програми охоплювали майже всі вікові групи (29-59 років) і охоплення жінок скринінгом наближувалося до 100%, смертність від РШМ знизилася за 20-річний період на 80%, в Фінляндії і Швеції, де охоплення жінок скринінгом було також дуже високим – на 50% та 34% відповідно. В Данії приблизно 40% населення були охоплені скринінгом, і смертність від РШМ знизилась на 25%. В той же час в Норвегії, де тільки 5% населення підлягало скринінгу, смертність від РШМ знизилась лишень на 10% .

Замітність ефективності цитологічного скринінгу РШМ від скринінгової активності виявлена і в інших дослідженнях. В зв’язку з цим слід відмітити, що ефект цитологічного скринінгу проявляється не відразу, а через деякий період часу (15-20 років); чим довше проводиться цитологічний скринінг, тим вище його ефективність. Про це говорить досвід всіх скринінгових програм. Це пов’язано з біологічними особливостями розвитку РШМ. Відомо, що дисплазія епітелію шийки матки може перейти в передінвазивний рак в середньому через 5-8 років, а клінічний рак – через 10-15 років. Через це для виявлення ефекту скринінгу необхідний певний час. Слід сказати, що крім цих повільно розвиваючихся РШМ зустрічаються і пухлини з дуже швидким розвитком, менше 1 року, але їх мало – менше 10%. Такі швидкотекучі пухлини можуть вислизнути від ефекту скринінгу. Відомо також, що не всі випадки дисплазії та внутріепітеліального раку переходять в інвазивний РШМ, буває і зворотній розвиток процесу, але можливості його значно зменшуються по мірі зростання епітеліальної атипії. При карциномі in situ зворотній розвиток процесу зустрічається лишень в окремих випадках .

Успіхи скринінгу РШМ багато в чому залежать від правильної його організації та контролю за його проведенням. Так, в Ісландії і Фінляндії є комп’ютерні системи обліку та виклику жінок для проведення скринінгу, а також реєстрації даних скринінгу і слідкування за хворими; охоплення жінок скринінгом в цих країнах досить високе, а ефективність його значно вище, ніж в Норвегії і Англії, де скринінг пасивно доступний для всіх жінок.

Викликає сумнів доцільність проведення щорічного скринінгу всіх жінок. Це питання широко обговорюється в літературі в зв’язку з тим, що в різних країнах прийняті різні міжскринінгові інтервали. Так, в Фінляндії скринінг проводиться з 5-річним інтервалом, в Швеції – кожні 4 роки, в Ісландії і Китаї – кожні 2-3 роки. В США Американське протиракове товариство радить проводити скринінг РШМ з інтервалом принаймні 1 раз в 3 роки, хоча є й заперечення на користь щорічних скринінгів. В Данії також прийнятий 3-річний міжскринінговий інтервал .

Питання про періодичність цитологічного скринінгу РШМ повинні вирішуватись в зв’язку з раціональним розміщенням обмежених ресурсів в зв’язку з їх більше ефективним використанням. За розрахунками спеціалістів ефективність скринінгу РШМ приблизно однакова при інтервалах між обстеженнями в 1 і 2 роки. Якщо ж замінити скринінг який проводився 1 раз в 3 роки на щорічний скринінг тієї ж популяції жінок, то об’єм роботи зросте в 3 рази, а виграш в захисті від раку складе лишень 2%. Популяція жінок, яка вже пройшла скринінг належить до низького ризику розвитку РШМ: ймовірність виявлення РШМ у цих жінок в 5 раз менше, ніж у не оглянутих, а смертність від РШМ – в 10 разів менше. З цих даних випливає висновок, що зростання ефективності скринінгу в протираковій боротьбі може бути досягнуто не за рахунок збільшення його частоти, а за рахунок активного залучення жінок, які не проходили обстеження.

Аналізуючи випадки інвазивного РШМ, який був виявлений у жінок в країнах, де скринінг РШМ проводиться дуже ретельно, автори приходять до висновку, що в 70% цих випадків РШМ виникнув у жінок, які взагалі не приймали участі в скринінзі або обстежувались дуже нерегулярно.

Прихильники щорічних скринінгів обґрунтовують свою позицію низькою чутливістю цитологічних досліджень в деяких лабораторіях, великою кількістю ложнонегативних відповідей. Для зменшення ефекту ложнонегативних цитологічних досліджень в багатьох країнах рекомендують проводити скринінг у жінок 2 роки підряд і при негативних цитологічних даних збільшувати інтервал між скринінгами до 3-5 років. Так, якщо чутливість цитологічного дослідження складає 80%, а 20% випадків початкового РШМ пропускається, то при другому скринінзі, проведеному через 1 рік, залишаться невиявленими тільки 4% випадків початкового раку .

Ефективність скринінгу РШМ, безумовно, залежить від чутливості цитологічного дослідження, яка, за даними різних дослідників, складає від 66% до 83%. В 70-90% випадків причиною ложнонегативних цитологічних відповідей є поганий завір матеріалу для цитологічного дослідження і лишень в 10-30% — помилкова інтерпретація цитологічних даних .

Воз рекомендує в країнах з обмеженими ресурсами організувати хоча б одноразовий скринінг всіх жінок 35-40 років, а при наявності більших можливостей частоту скринінгу підвищити до 1 разу в 10 або 5 років для всіх жінок 35-55 років. Ідеальним вважається скринінг жінок 25-60 років спочатку 2 роки підряд, при негативних результатах – кожні 3 роки .

Від початку ведення скринінгових програм дослідники накопичили великий досвід по цитологічному скринінгу РШМ, який викладений у великій кількості публікацій. Критеріями оцінки ефективності скринінгу є зниження показників захворюваності та, особливо, смертності від РШМ, а також зміна структури захворюваності за рахунок збільшення кількості ранніх стадій РШМ і зменшення занедбаних форм. Аналіз літератури показує, що при вірно організованому документованому і достатньо широко проводимому цитологічному скринінзі РШМ ефективність його досить висока .

4. Цитологічний метод діагностики як один з найбільш доступних високоінформативних, методів дослідження

Метод цитологічного аналізу широко застосовується в диференційній діагностиці пухлин й перелиноподібних уторів різної локалізації, в тому числі матки .

Діагностика раку шийки – це область клінічної онкогінекології, де особливо чітко виявляється значення цитологічного методу. Він ґрунтується на цитопатології, тобто на вивченні особливостей будови клітин, характеру міжклітинних зв’язків, співвідношення різних клітинних форм і своєрідності загальної мікроскопічної картини. При розпізнаванні патологічних станів шийки матки об’єктом цитологічного дослідження є ексфоліативний матеріал – клітинні елементи епітеліального покриву, які відторглися в результаті десквамації .

Родоначальниками цитологічної діагностики раку шийки матки були Папаніколау і Траут, які першими опублікували в 1943 році атлас по цитодіагностиці. Саме з цього моменту вказаний метод став активно втілюватися в практику. Поштовхом для пошуків інших методів стала та обставина, що метод Папаніколау трудомісткий, дорогий, а тому не зовсім придатний для масових обстежень. В пошуках більш простих способів цитологічної діагностики А.Я. Альтгаузем (1948 р.) опублікував значну кількість відомостей про дослідження нативних нефарбованих препаратів. В 1956 році Siering і Adergold застосували фазовоконтрастну мікроскопію в онкологічній цитодіагностиці .

В 50 – 60-ті роки важливі праці по цитологічній діагностиці раку шийки матки виконали ряд вітчизняних вчених: Б.І. Железнов, В.А. Швидкова-Роше, Н.Н. Шиллер-Волкова. Значний внесок в розробку критеріїв визначення ранніх етапів малігнізації в 70-і роки внесли Н.І. Нікітіна, В.І. Новик, А.С. Петрова, Є.А. Невська .

Діагностика раку за допомогою цитологічного методу ґрунтується на оцінці особливостей величини, форми і структури клітин пухлини, які відторгаються раніше та більш легко, ніж нормальні епітеліальні, що обумовлено впливом деструктивних і альтеративних змін, які відбуваються в вогнищі пухлини. При наявності раку визначається відносно більша величина і деформація пухлинних клітин, ядер і ядерець, ніж клітин нормальних незмінених тканих. При цьому виявляються інша інтенсивність їх зафарбовування і нерівномірність розподілу хроматину, патологічні мітози і інші відхилення від норми .

Цитологічне дослідження включає в себе три основних етапи: забор матеріалу, приготування препарату та його мікроскопічне вивчення. Результативність дослідження в значній мірі обумовлена якістю матеріалу і приготування мазків .

Препарати продивляються в свіжому стані (нефіксованому і незабарвленому) або фіксовані і забарвленому. Препарати вивчають під звичайним світловим мікроскопом (світлова мікроскопія). Для одержання більш широкої інформації про зміни клітинного складу препарату застосовують і ряд інших сучасних мікроскопічних методів дослідження, серед яких найбільше розповсюдження одержали методи фазово-контрастної і люмінесцентної мікроскопії .

В останні роки увагу дослідників привернув метод люмінесцентної мікроскопії, який базується на вибірковому поглинанні спеціальних світних барвників (флюорохроми) нуклеїновими кислотами клітин. При фарбуванні цитологічних препаратів флюрохромами виникає різнокольорове світіння, обумовлене яскраво забарвленим комплексом флюрохром + нуклеїнова кислота. Різноманітне світіння цих комплексів в клітинах дозволяє диференціювати ядерні і цитоплазматичні нуклеїнові кислоти і тим самим судити про функціонально-гістохімічні властивості останніх. Нуклеїнові кислоти РНК з акрилом оранжевим дають яскраво-червоне або оранжеве до рожевого світіння, а ДНК – від зеленого до жовтого. Люмінесцентна мікроскопія забезпечує одержання додаткових ознак, які відносяться до морфологічної та функціональної характеристики пухлинних клітин. Клітини злоякісних пухлин (особливо ядра інтенсивніше, ніж клітини нормальні та доброякісних пухлин, насичуються флюорохромом, більш яскраво флуоресціюють і більш легко виявляються при мікроскопії препарату. Надлишок кількості РНК і ДНК в (клітині) збільшує яскравість і спектр флуоресценції в біл. червоного (РНК) і жовтого (ДНК) кольору.

При фазово-контрастній мікроскопії структурні компоненти клітин виявляються більш легко, ніж на забарвлених мазках. Звичайно контури оболонок, цитоплазми, ядер, ядерець темно-сірого кольору, нуклеоплазма прозора, однорідна або з слабко помітною сіруватою плямистістю (при раці), цитоплазма блідо-сірого, ядерця темно-сірого відтінків, включення цитоплазми різних відтінків, в залежності від їх природи .

Дослідження А.Н. Мельника, Н.А. Бувельцовой показали рівнозначну діагностичну цінність фазово-контрастної або люмінесцентної мікроскопії і оцінки мазків, забарвлених по Романовському-Гімзу, Папаніколау. На практиці ж перевагу надають першим двом методам, так як на їх проведення іде лиш кілька хвилин, а на дослідження з фарбуванням 40-60 хвилин .

Цитологічна діагностика включає етапів, на кожному з яких оцінюються різноманітні відомості клінічного характеру, особливості одержання матеріалу, макроскопічні дані про об’єкт вивчення, мікроскопічна картина при малому та великому збільшенні мікроскопа, відомості про цитоморфологію нативних, звичайно пофарбованих клітин .

Діагностика раку цитологічним методом ґрунтується на оцінці величини форми, структури та кольору клітин пухлини .

При мікроскопії препаратів враховують 4 головних цитоморфологічних критерії:
— клітинний (форма і величина клітин, ядер, ядерець, ядерно-цитоплазматичний і ядерцево-ядерний індекс, зафарбованість, цілість ядра та цитоплазми);
— структурний (розміщення клітин відокремлене, а також у вигляді пластів та структур, які нагадують залози, сосочки тяжі, колбочки, пучки);
— фон цитологічного препарату.

Морфологічні ознаки малігнізації клітин хоча і неспецифічні, але відрізняються від ознак їх нормальних прототипів й інших клітин непухлинної природи .

Проліферативні зміни встановлюють по значному збільшенню розмірів клітин і ядер, збільшенню ядерець без ознак атипії.
Атипія ядер – це симптомокомплекс змін, до яких належать збільшення ядер, що обумовлює диспропорцію розмірів ядра та цитоплазми, неправильна форма ядер, нерівний контур оболонки, багатоядерність, нерівномірне розміщення хроматину. Описані ознаки Папаніколау вивчив як “дискаріоз” і вважав, що вони патогномонічні для ранні етапів злоякісного процесу. В даний час встановлено, що дискаріоз клітин вазально-паравазального та поверхневого шарів найчастіше зустрічається при передінвазивному та мікроінвазивному раці, але може постерігатися також при важкій дисплазії. Якщо симптомокомплекс ознак неповний, то його можна виявити не тільки на ранніх етапах малігнізації, але й при запаленні.

Поняття “атипія клітин” включає зміни форми клітин, які можуть бути досить давніми і для поверхневих та проміжних клітин – ракетоподібна, витягнута, для вазально-паравазальних клітин – овальна й полігональна. В симптомокомплекс атипії клітин входять також гіперхроматоз і поліморфізм ядер, нерівність контуру ядер й порушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення, ексцентричне розміщення ядер, нерівномірний розподіл хроматину .

Оскільки при цитологічному аналізі неможливо визначити ознаки інфільтративного росту, а структурні взаємовідносини пухлинних клітин з стромою та підлеглою тканиною лишаються невизначеними, то це обмежує діагностичні можливості аналізу. Однак цей метод за короткий період часу (20-25 років) одержав визнання в медицині, особливо в онкологічній практиці, завдяки наступному: можливості розпізнавання раку в початковій (преклінічій) стадії; доступності, безболісності, безпечності одержання матеріалу; можливості неодноразового дослідження в динаміці вогнища пораження, яке або підлягає, або не підлягає лікуванню; можливості вивчення клітин в різних положеннях та проекціях, різними методами мікроскопії; швидкій установці діагнозу; придатності методу для виконання цитохімічних реакцій; хорошими результатами діагностики, близькими до даних гістологічного дослідження; простому обладнанню лабораторії та можливості організації похідної лабораторії .

Метод використовується для виявлення індивідуальної чуттєвості злоякісної пухлини до хіміопрепаратів, вибору відповідних лікарських препаратів, для прогнозування перебігу хвороби. Цитологічний контроль за хворими з передраковими змінами (дисплазія) шийки матки позволяє від надлишкового радикалізму в лікувальній практиці, дозволяє визначити швидкість перетворення дисплазії в ракову пухлину .

Достовірність цитологічної діагностики раку шийки матки не залежно від стадії захворювання складає 89,7 – 96,3% .

Цитологічний метод в загальному задовольняє потреби, що представлені до способів масового обстеження населення .

Цінність цитологічного методу в протираковій боротьбі полягає в тому, що він дозволяє виявити початкові етапи малігнизації до появи візуальних змін шийки матки й тим самим сприяє ранньому виявленню злоякісного процесу .

Завдяки високій інформативності, простоті, легкості та безпечності одержання матеріалу цитологічне дослідження широко застосовується в системі масових профілактичних оглядів та зарекомендувало себе як незамінний метод пошуку хворих передраком й з початковими формами раку шийки матки серед практично здорового населення .

Підвищення виявляємості раку шийки матки при профілактичних оглядах досягнуто в результаті використання методу цитологічного дослідження. Виявлення раку при масовому цитологічному дослідженні вагінальних мазків складає в середньому 3-4 випадки на 1000 жінок. Щорічний систематичний контроль забезпечує зменшення кількості хворих раком. Цитологічне обстеження жінок не тільки призводить до зменшення кількості виявлених хворих, але й змінює співвідношення інвазивних та передінвазивних форм раку на користь останніх .

5. Морфологічні особливості онкологічної патології шийки матки

Як показують багаточисельні клінічні спостереження, виникненню і розвитку раку шийки матки передують патологічні процеси, які можна виявити візуально або за допомогою спеціальних методів дослідження. Тільки у 2-11% хворих рак виникає в незмінених тканинах.

Для розуміння сутності основних патологічних процесів необхідно уявити собі структуру нормальної слизової оболонки вагінальної частини шийки матки та цервікального каналу .

В нормі слизова оболонка шийки складається з покривного епітелію і строми. Плоский багатошаровий епітелій вагінальної частини шийки матки у жінок репродуктивного віку є високо диференційованою тканиною, яка має складну будову та функціональні особливості. Епітелій, який покриває шийку матки складається з 4-х шарів: поверхневого, проміжного, парабазального, найбільш глибокого – базального.

Поверхневі клітини представлені елементами полігональної форми з чіткими контурами. Діаметр клітини від 35 до 50 мкм., протоплазма іноді з підверненими краями. Ядра маленькі, розміщені центрально, темного кольору, внаслідок великого вмісту хроматина, часто пікнотичні. Клітини цього шару проявляють тенденцію до фоговівання й легко піддаються десквамації.

Проміжні клітини округлої, овальної або лад’євидної форми, трохи менші в порівнянні з поверхневими (діаметр 20-35 мкм.), цитоплазма більш глибоких шарів фарбується вазофільно. Ядра більш великі в порівняні з поверхневими клітинами. В ядрах іноді можливо виявити ядерця. Клітини розміщуються поодиноко, рідше одношаровими пластами.

Парабазальні клітини круглі, з контурами досить чіткими, діаметром від 15 до 18 мкм., в мазках вони зустрічаються в пре- та постменопаузальному періодах життя жінки. Цитоплазма у вигляді вузької кайми, вазофільна, фарбується інтенсивно. Ядра розміщені центрально, клітини лежать вільно й дуже рідко у вигляді скупчень.

Базальні клітини – це дрібні, круглі, іноді продовгуваті, незрілі епітеліальні клітини, які розміщуються на базальній мембрані. Діаметр їх від 15 до 20 мкм. Ядра великі, фарбуються інтенсивно, цитоплазма у вигляді вузького обідка, різко вазофільна. Базальні та парабазальні клітини не слід розмежовувати, так як при диференціальній діагностиці це немає суттєвого значення.

Співвідношення епітеліальних клітин може змінюватися в залежності від віку, фази менструального циклу. Для жінок в пре- і постменопаузальному періодах характерно виявлення клітин проміжного, парабазального і базального шарів. В мазках можуть також виявлятися і лусочки плоского епітелію, еритроцити, поодинокі нейтрофільні лейкоцити. Іноді виявляються епітеліальні клітини верхніх відділів статевої системи (ендометрію, маткових труб), різноманітна бактеріальна флора, сперматозоїди.

Циліндричний епітелій каналу шийки матки зустрічається дуже часто в мазках, взятих з каналу шийки матки. В мазках циліндричний епітелій розміщується у вигляді окремих круглих клітин, групами або комплексами. Цитологічна картина епітелію залежить від проекції клітин в мазку. При бічній проекції клітини епітелію каналу шийки матки нагадують палісад, мають неправильну чотирикутну форму злегка заокругленими кутами. Ядро базофільно, круглої або овальної форми. Цитоплазма у вигляді тонкого обідка знаходиться біля основи клітини. При розгляді одношарового пласта зверху або знизу ці клітини нагадують торцеву мостову або бджолині стільники, тісно прилягають одна до одної, мають шестикутну форму. В центрі клітини знаходиться ядро [32].

При вивченні етапів малігнізації епітелію шийки матки доцільно використовувати класифікацію в основу якої покладені клініко-морфологічні ознаки .

Запропонована наступна клініко-морфологічна класифікацію патологічних процесів шийки матки.
Фонові процеси: псевдоерозія, лейкоплаксія, поліп, плоскі кандіоломи.
Передраковий процес – дисплазія: слабка, помірна, важка.
Передінвазивний рак (ca in situ, внутрішньоепітеліальний рак).
Мікроінвазивний рак.
Інвазивний рак: плоскоклітинний ороговіваючий, плоскоклітинний неороговіваючий, аденокарцінома, диморфний залозисто-плоскоклітинний, низькодиференційований .

В даний час розрізняють дві групи передпухлинних станів шийки матки: фонові захворювання, які сприяють розвиткові раку і передракові, які в значній кількості випадків переходять в рак та передують його розвиткові .
Патологічні процеси шийки матки Е.В. Коханевич, І.А. Яковлева і Б.Г. Кокуте ділять на фонові, передракові й рак. Фонові процеси поділяють на гіпепластичні, пов’язані з гормональними порушеннями (ендоцервікоз, поліп, папілома, проста лейкоплаксія, ендометріоз), запального характеру (справжні ерозії, гострий і хронічний цервіцит різної етіології) і посттравматичні (розрив, ектропіон, рубцеві зміни).

До перерахованих процесів відносять дисплазію (легка, помірна, важка форми), яка виникає на незміненій шийці матки або в області фонових процесів, лейкоплакію з явищами атипії клітин, еритроплакію, аденоматоз .
Більшість авторів підтримують концепцію про те, що процес малігнізації епітелію шийки матки проходить скрізь наступні послідовні стадії: дисплазія, рак in situ, інвазивний рак. Разом з тим є дані про безпосередній перехід дисплазії в інвазивний рак, минаючи рак in situ .

Клінічний досвід показує, що дисплазія – динамічний процес. Вона може регресувати, прогресувати або залишатися довготривалий час без динаміки. Повна її регресія спостерігається приблизно в 6% випадків, перехід помірної дисплазії в важку або в передінвазивний рак – в 31%, важкої дисплазії в передінвазивний рак – в 39,6% .

Про безпосередній зв’язок диплазії із злоякісним процесом свідчить виявлення ділянок дисплазії поряд з вогнищами передінвазивного раку. І.А. Яковлева і Б.Г. Кукуте виявили поєднання передінвазивного раку з дисплазією у 85% хворих. О.Ф. Чепик у 91,1% хворих виявив ділянки дисплазії різного ступеню між вогнищами передінвазивного раку і незміненим плоским епітелієм .

Відмічений факт наявності латентного періоду, соізмиримого роками, на протязі якого дисплазія переходить в передінвазивний або в інвазивний рак. Це забезпечує можливість профілактики останнього шляхом активного виявлення дисплазії при масових цитологічних обстеженнях і її лікування .


leycoz.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Деякі хворі, довідавшись, що з кров’ю в них не все гаразд, ставлять запитання: «А чи не лейкоз це?»

Перше, що потрібно зрозуміти і запам’ятати, — це те, що лише в дуже рідкісних випадках анемія буває пов’язана з важким захворюванням крові. Найчастіше анемію викликає нестача в організмі заліза, вітаміну В12 або фолієвої кислоти. При здачі загального аналізу крові з формулою і тромбоцитами, лікар відразу ж може припустити в хворого лейкоз.

Тому, коли вам пропонують зробити дообстеження, при цьому виставляючи діагноз «анемія», не думайте, що лікар прагне приховати від вас діагноз.

Дефіцит вітаміну В12.

Однієї з причин анемії може бути нестача вітаміну В12. Цей вітамін ми одержуємо з їжею. Він міститься тільки в продуктах тваринного походження — м’ясі, рибі, птахах, молоці, сирі — і його зовсім немає у фруктах і овочах. У нашому організмі запасів вітаміну В12 вистачає на 3-4 роки! Дефіцит вітаміну практично завжди пов’язаний з нездатністю організму засвоювати його з їжі. У результаті розвивається так звана перниціозна (дослівний переклад — згубна) анемія, або злоякісне недокрів’я. У ті часи, коли ще не були з’ясовані причини і знайдені способи лікування, смертність від цієї хвороби була висока. Сьогодні усе, що потрібно — це регулярно вводити в організм вітамін В12, щоб відшкодувати його нестачу, викликану поганим засвоєнням.

Для того, щоб зрозуміти природу пернициозної анемії, необхідно знати як вітамін В12 засвоюється в організмі. Він надходить в організм із їжею і зв’язується з білком, так називаним внутрішнім фактором, що виробляється клітинами шлунка. Утворений омплекс проходить тонку кишку і всмоктується в кінцевому її відділі — підвздошній кишці. Вітамін В12 засвоюється тільки в комплексі з внутрішнім фактором.

Причини перніціозной анемії:
1. Хвороба Крона — ця хвороба може уражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту, але нерідко викликає запалення саме підвздошної кишки. Основними симптомами хвороби Крона є біль у животі і пронос. Також відзначаються: підвищення температури, нудота і блювота, втрата апетиту і схуднення, стомлюваність.
2. Аутоіммунні захворювання — у процесі аутоімунної реакції клітини шлунка, що виробляють внутрішній фактор, піддаються атаці антитіл до париетальних клітин і антитіл до внутрішнього фактора.
3. Атрофічні гастрити.
4. У дуже рідкісних випадках розвиток дефіциту В12 можливий через багато років після видалення частини шлунка з приводу виразки чи рака.
5. Глистна інвазія — широкий лентець.
Симптоми: починають виявлятися настільки поступово, що, швидше за все, їх відразу і не помітиш, доки вони не стануть дуже вираженими: хронічна слабість, стомлюваність, дратівливість, частий пульс, згладжений яскраво-червоний і хворобливий язик, втрата ваги, послаблення стільця, поколювання й оніміння пальців рук і ніг, лимонно-жовтий відтінок шкіри. Крім анемії, може разиться підгостра дегенерація спинного і головного мозку. При цьому у хворого порушується чутливість ніг, або він відчуває неіснуючі запахи. Також значно погіршується пам’ять.
Лікування: уведення вітаміну В12. При пернизиозній анемії хворий нерідко починає себе добре почувати відразу ж після першого уколу. Рівень вітаміну в крові нормалізується на протязі 1-2 місяців.

На початку лікування можуть вимагатися щоденні, потім щотижневі ін’єкції для відновлення запасів вітаміну в організмі. Потім переходять на 3 уколи на місяць. Проте вводити вітамін В12 необхідно регулярно на протязі всього життя (суворо дотримуючись рекомендаціїй лікаря). Якщо не дотримуватися правил лікування, симптоми анемії з’являться знову.

Дефіцит фолієвої кислоти.

Фолієва кислота міститься у свіжих овочах і фруктах, печінці, дріжджах, крупах. Хоча нею багаті різні продукти, найбільш часта причина дефіциту фолієвої кислоти — неправильне харчування. Фолієва кислота, що присутня в овочах, руйнується при тепловій обробці і тривалому зберіганні. Деякі люди похилого віку, а також алкоголіки (алкоголь може токсично впливати на кістковий мозок і викликати анемію навіть при відсутності дефіциту фолієвої кислоти) або ті, хто перевантажений роботою, їдять недостатньо свіжих овочів і фруктів і, оскільки запаси Фолієвої кислоти в організмі невеликі, її дефіцит розвивається швидко.

Лікування: прийом фолієвої кислоти в таблетованій формі. Звичайна доза — 12-5 мг на добу.

У вагітних потреба у фолієвій кислоті зростає в 5-10 разів. Досліджено, що в перші 3 місяці вагітності багата фолієвою кислотою їжа запобігає дефектам розвитку нервової системи в плоду. Якщо ви плануєте вагітність, вам корисно збільшити споживання фолієвої кислоти за рахунок овочів і фруктів. Вважається, що близько 90% вагітних жінок не одержує її в достатній кількості.


throat.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Профілактика новоутворень та захворювань гортані та глотки.

Пухлинне ураження гортані буває доброякісним і злоякісним. Деякі доброякісні за своєю будовою пухлини здатні переходити в злоякісні. При огляді не завжди вдається їх відрізнити, тому для уточнення діагнозу і правильного вибору лікування необхідне дослідження шматочка пухлини під мікроскопом — так звана біопсія. Рак гортані можна віднести до найбільш поширених раків дихальних шляхів. Незважаючи на великі успіхи діагностики та лікування, захворюваність раком гортані в останні роки зростає. Рак гортані частіше зустрічається у чоловіків, переважно в другій половині життя, хоч має тенденцію зростання в молодому віці.

Першими симптомами є неприємні відчуття в горлі, які надалі змінюються першінням, незначні розлади ковтання, відчуття стороннього тіла, які інколи виникають внаслідок порушення дієти, особливо при прийомі незвичних, переважно гострих страв.

Ці відчуття у кожної людини протягом життя бувають часто. Людина зайнята працею, хатніми справами і не йде на прийом до лікаря, а в результаті жорстоко розплачується, інколи навіть і власним життям.

Пухлина роз’їдає тканину, частіше всього без болю, проростає в корінь язика, виходить за межі гортані, вражає глотку. Далі з’являється охриплість голосу, яка заважає людині спілкуватися з оточуючими, і людина звертається до лікаря з приводу охриплості голосу. Оглядаючи хворого, лікар-оториноларинголог бачить занедбаний рак гортані. Питання про можливість збереження життя вирішує своєчасність звернення до лікаря.

Профілактика захворювань горла.

У профілактиці захворювань голосового апарату (глотки і гортані) майже найголовнішеим є вільне, безперешкодне носове дихання. Тому завжди потрібно доліковувати захворювання на гострий риніт (нежить).

 Пам’ятайте, що куріння, алкоголь, гостра їжа — вороги голосу!

В холодну і вологу погоду не можна виходити на вулицю відразу після інтенсивного голосового навантаження. Вдихання холодного повітря через рот є поширеною причиною гострого запалення дихальних шляхів.

Загальному зміцненню організму, як відомо, сприяє гартування за допомогою водних процедур, заняття фізичною культурою та спортом. Також корисні і місцеві загартовуючі процедури — полоскання, зрошення горла морською водою, відваром лікарських трав.

Найбільш поширеним є такий простий розчин для полоскання і зрошення: на стакан води 1-2 краплі йоду і кухарської солі на кінчик ножа.

Можна також приготувати відвар із сухої ромашки.

Для зрошення придатний звичайний пульверизатор для розприскування парфумів. Поступово знижуйте температуру відвару. Спочатку його температура не повинна бути нижчою 25-28°С, через кожні 5-7 днів знижуйте температуру відвару на 1°С, довівши до 20-16°С. Тривалість курсу близько 2-3 місяців. Полоскати та зрошувати горло бажано вранці і ввечері після їжі.

Більшість хворих на рак гортані становлять чоловіки, що зловживають спиртними напоями, курять, старші 40 років, які мають контакт з нафтопродуктами… У жінок рак гортані зустрічається в 10 разів рідше, ніж у чоловіків. Це пов’язано з поширенням куріння серед жінок. Лікування раку гортані на ранній стадії, коли ще немає метастазів в інші органи, дає хороший ефект.

Крім того, якщо пухлина маленьких розмірів, можливе проведення променевого лікування, або невеликої операції. Після таких часткових операцій хворий продовжує майже нормально розмовляти, дихає і харчується звичайним шляхом.

Кожна людина повинна піклуватися про своє здоров’я, систематично двічі на рік проходити профілактичні огляди. Тверезий спосіб життя є одним із заходів профілактики новоутворень гортані.


shhitovidka-1200x640.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Що потрібно знати?

1. Що таке рак щитовидної залози?

Рак щитовидної залози – це злоякісна пухлина, клітинам якої притаманні наступні властивості:
— безконтрольний ріст
— здатність проростати з часом в поряд розташовані органи з порушенням функцій цих органів( в трахею, гортань, внутрішню яремну вену, сонні артерії)

2. Які причини виникнення раку щитовидної залози? 

Пухлини щитовидної залози розглядають як дисгормональні. Вони виникають на фоні зниженої функції щитовидної залози, яка обумовлена недостатністю йоду, прийомом антитироїдних препаратів (при підвищеній функції щитовидної залози), впливом іонізуючого випромінення, порушенням нейроендокринного гомеостазу. Доведена генетична роль причини виникнення раку.
У 80-90% рак розвивається на фоні вузлового та змішаного зоба і в 10 разів частіше в ендемічних щодо зоба районах. Важливу роль в розвитку злоякісних пухлин надають поодиноким вузловим утворам в залозі ( вузловий зоб, аденома).

3. Як часто зустрічається рак ЩЗ?

Частота раку ЩЗ становить 1% серед всіх пухлин. Захворюваність 0,5-10 на 100 тис. населення в світі, та 8 на 100 тис. населення в Україні. Смертність від раку ЩЗ становить 5 на 1 млн. в світі, 12 на 1 млн. в Україні. Жінки хворіють у 5-7 разів частіше за чоловіків. Най більше хворих припадає на вік 40-50 років.

4. Які є форми раку ЩЗ?

  • Папілярний рак – 76%
  • Фолікулярний рак – 14%
  • Медулярний рак – 5-6%

5. Як лікувати рак ЩЗ?

Головний метод лікування раку ЩЗ – це хірургічний. Він полягає в повному видаленні щитовидної залози. Лише при виявленні захворювання в ранній стадії можливе видалення лише однієї долі ЩЗ, що вражена пухлиною. Радіойодтерапія застосовується після хірургічного лікування(тотального видалення ЩЗ) з метою повного знищення всіх клітин ЩЗ. Пожиттєво призначається супресивна гормонотерапія препаратами левотироксину.

6. Які прояви раку ЩЗ?

Розпочинається захворювання з появи вузла в щитовидній залозі. Вузол зазвичай щільно-еластичної консистенції, що швидко збільшується в розмірах. Поява збільшених лімфатичних вузлів на бічних поверхнях шиї свідчить про наявність метастазів в них. Можуть з’являтись відчуття комочка в горлі, стиснення в ділянці ЩЗ, осиплість голосу, задишка, біль в ділянці ЩЗ та шиї. Виявивши в себе хоча б один з наведених симптомів слід звернутися до лікаря ендокринолога або до онкохірурга безпосередньо. Обов’язковим є виконання ультразвукового дослідження ЩЗ та шиї з виконанням тонкоголкової асспіраційної пункційної біопсії вузла ЩЗ під контролем УЗД з наступним цитологічним дослідженням клітин з вузла ЩЗ, що дає змогу підтвердити діагноз рак ЩЗ чи виключити його. При підозрі на рак ЩЗ показане хірургічне лікування.


Rak-legkih-1200x800.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Рак легень займає перше місце в структурі онкологічних захворювань. Він є причиною смерті від злоякісних новоутворень кожного третього чоловіка та кожної п’ятої жінки.

Більшість пацієнтів хворіють на рак легень у віці від 35 до 75 років,

Основною причиною виникнення раку легень є паління і в 70-95% випадків виникнення раку легень пов’язано саме з ним. Встановлено, що тютюновий дим вміщує близько 3000 хімічних речовин, багато з яких є канцерогенними для людини. Смертність від рака легень збільшується пропорційно до тривалості паління.

Одним з важливих аспектів проблеми тютюну є ефект пасивного контакту з тютюновим димом, що збільшує ризик виникнення раку легень у тих, що не палять, але проживають чи працюють з курцями.

Важливу роль в виникненні раку легень відіграють і професійні фактори. Достовірно встановлений зв’язок виникнення раку легень з такими речовинами та виробничими процесами, як азбест, сполуки хрому та нікелю, радон та продукти його розпаду. Виробництва, пов’язані з коксуванням вугілля, виплавкою метала, гумова промисловість та ін. Потрібно наголосити, що паління та професійні фактори взаємно посилюють один одного.

Рак легень більшою мірою, ніж інші форми злоякісних пухлин, пов’язаний із забрудненням атмосферного повітря канцерогенними речовинами. Людина щодоби вдихає 15-20 кубічних метрів повітря, тому навіть невелика кількість канцерогенних речовин може впливати на здоров’я.

До факторів ризику виникнення раку легень відноситься вік більше 50, хронічні захворювання легень: пневмонія, туберкульоз, бронхіт.

Профілактичні заходи при раку легень можна розділити на первинну та вторинну профілактику.

До первинної належать заходи по виключенню впливу речовин та факторів, які призводять до розвитку цього захворювання: відмова від паління, заходи, спрямовані на покращення екологічного стану, екологічно чисті виробництва.

Завданнями медичної, вторинної профілактики є профілактика та лікування хронічних захворювань легень.

Пам’ятайте!

  1. Смертність серед курців на 30-80% вище, ніж у тих, що не палять!
  2. Смертність збільшується зі збільшенням кількості викурених цигарок та тривалості паління!
  3. Смертність вища серед людей, які почали палити в молодому віці!
  4. Серед хворих раком легень — 95% ті що палять!
  5. Смертність від раку легень серед курців вища в 20 разів!

shlunok-1200x1040.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Наукові дані дозволяють намітити два шляхи профілактики раку шлунка:

— Зниження ризику появи пухлин (первинна профілактика);
— Раннє виявлення та лікування передпухлинних захворювань (вторинна або клінічна профілактика).

Первинна профілактика.

Канцерогенез у більшості випадків є багатостадійним процесом, що виникає в організмі під дією шкідливих факторів навколишнього середовища. Первинна профілактика спрямована на модифікацію як внутрішніх стосовно хазяїна факторів, так і зовнішніх. Первинні профілактичні фактори (відмова від паління, зміна дієти, добавки мікроелементів) можуть справити вплив на будь-якій стадії канцерогенезу до появи гістологічно розпізнаваної пухлини.
Вторинна профілактика спрямована на виявлення і лікування передракових станів або ранніх стадій злоякісних новоутворень для запобігання прогресу ракової пухлини. Вторинні профілактичні заходи проводяться у різних групах ризику. Чим вищим є ризик у певній популяції, тим успішнішою буде програма скринінгу і тим інтенсивнішими мають бути заходи вторинної профілактики.
Шість основних принципів дієти, що сприяють зменшенню ризику розвитку раку, які були опубліковані Американською раковою спілкою:

— Профілактика ожиріння.
— Зменшення споживання жиру з їжею.
— Включення в щоденну дієту різних овочів і фруктів, що забезпечують організм клітковиною і вітамінами.
— Споживання їжі, багатої на клітковину — цільні зерна злакових (овочі і фрукти). Зменшення тривалості переварювання їжі і зменшення впливу на слизову оболонку шлунка.
— Обмеження споживання алкогольних напоїв.
— Обмеження споживання копченого і і їжі, що містить нітрити. При взаємодії нітритів з білками у кислому середовищі шлунка утворюються висококанцерогенні нітрозаміни.

Фактори, що сприяють розвитку раку шлунка: 

  1. Екзогенні:

    — Аліментарний (харчовий) фактор: 10 — 70 %.
    — Шкідливі звички.
    — Виробництва, екологічний фактор.

  2. Ендогенні:

    — Противопулинний імунітет.
    — Фонові стани слизової оболонки шлунка.

Критерії аліментарного фактора стимуляції канцерогенезу: харчовий статус, вузькоспрямованість дії компонентів їжі, систематичний характер харчування, антиканцерогенний ефект їжі, універсальний ефект, авітаминози А, Е, С.

Антиканцерогенний ефект вітамінів:

Вітамін Е: пастка вільних радикалів перекісного окислювання ліпідів, мембраностабілізатор, блокатор механізмів утворення нітрозамінів (нітрат — нітрит), антиоксидант, зниження ризику розвитку атрофічного гастриту.

Вітамін А: Блокує зв’язок канцерогенів із ДНК, зменшує в клітках індукцію ОДК (орнітиндекарбоксилазу) у циклі Кребса, фермент підсилює швидкість проліферації клітин, посилення специфічного і неспецифічного протипухлинного імунітету, депресія здатних до канцерогенезу генів, мембраностабілізація. Регулює перекісне окислювання ліпідів.

Вітамін С: найактивніша дія на нітрозаміноутворення у шлунку, при зменшенні в організмі вітаміну С — інфікування гелікобактером, чим більше інфікування гелікобактером, тим більша проліферація клітин. Протективна роль на стадії дисплазія-рак, антиоксидант.
Вживання солоної їжі: смажені, копчені, мариновані, консервовані продукти сприяють виникненню раку шлунка.

Медикаментозні препарати, що містять NO2. Екзогенні хімічні речовини: ароматичні вуглеводні, нітроаміни (тобто промислові консерванти) також сприяють виникненню раку шлунка.

Сприяють виникненню раку шлунка промислові виробництва: азбест, нафтопереробка, виробництво гумових виробів, зловживання алкоголем (більш як 40 %).

Спадковість.

Прямий спадкоємний фактор: якщо у пробанда наявні фонові захворювання шлунка: виразкова хвороба, гастрит, поліпи, ген 1 — 9. Генетичні порушення на рівні організму, хромосомному рівні, генному рівні.

Рівень організму: Синдром Лінча (спадковий аденокарциноматоз). Аденокарцинома шлунка, товстої кишки, матки. Вік на кілька десятиліть менший, ніж у популяції (20 — 30 років). Первинно-множинні злоякісні новоутворення: Синдром Гарднера (поліпоз): з дитинства поліпи, до 30 років — рак шлунка, часто сполучається з келлоїдозом, ліпоматозом. Спадкоємний поліпоз товстої кишки, сполучається з поліпозом шлунка (тотальний поліпоз). Синдром Пейца — Егорца — поліпоз шлунка, тонкої, товстої кишки, сечового міхура. Синдром Кронхайт -Кенета — поліпи й атрофія нігтів.
Хромосомний рівень:
— Синдром підвищеної ламкості хромосом Луїса-Бара.
— Анемія Фанконі (панцитопенія).
— Синдром Блюма.

Вторинна профілактика.

Вторинна профілактика спрямована на виявлення передракових фонових станів: хронічного атрофічного гастриту, поліпів і поліпозу шлунка, виразкової хвороби шлунка. Сполучення передракових фонових захворювань і передракових змін слизової призводить до раку шлунка у 100 %:

— хвороба Менетріє — гіперпластичний гастрит, рак виникає у 10 % хворих;
— виразкова хвороба шлунка: кислотність, розміри, локалізація значення не мають;
— поліп: солітарний — один, груповий — 1-2, множинний — більше 2, поліпоз шлунка.

Поліпоз шлунка може бути: залозистий 70 %, гіперпластичний, аденоматозний (75 % — малігнізація).

Таким чином, велике значення у профілактиці раку шлунка має дослідження як екзогенних, так і ендогенних факторів ризику, систематичні профілактичні огляди, диспансеризація населення, санпросвітробота, ознайомлення населення з початковими ознаками захворювання, у тому числі із синдромом малих ознак: зміна самопочуття хворого — безпричинна загальна слабкість, зниження працездатності, швидка стомлюваність, непояснене тривале зниження апетиту, втрата почуття задоволення від прийнятої їжі, почуття переповнення шлунка, нудота, блювота.


rectal-1200x600.jpg

14.02.2017 Пацієнту

Фактори ризику розвитку колоректального раку.

Дослідження показали, що в людей з певними факторами ризику може збільшуватися ймовірність розвитку колоректального раку:

Вік: більше 90% людей з діагностованим колоректальним раком, це особи яким більш ніж 50 років.

Сімейний анамнез: особи, що мають близьких родичів (батьки, брати, сестри, діти) хворих на колоректальний рак до 60 років, або маючих двох і більше близьких родичів, у яких колоректальний рак розвився в будь-якому віці, перебувають у групі високого ризику колоректального раку.

Особистий анамнез: особи, у яких був діагностований та пролікований колоректальний рак, перебувають у групі ризику повторного розвитку раку.

Кишкові поліпи: присутність великих або множинних поліпів значно збільшує ризик розвитку колоректального раку.

Генетичні порушення: колоректальний рак значно частіше розвивається в осіб з порушеннями певних генів. Існують певні типи вродженого (генетичного) колоректального раку:

— Вроджений неполіпозний рак товстої кишки, найбільш частий варіант. Це захворювання зустрічається приблизно в 2% всіх колоректальних раків та виникає внаслідок зміни специфічних генів.

— Сімейний аденоматозний поліпоз. Виникає внаслідок зміни специфічного гена APC та є причиною приблизно 1% всіх колоректальних раків.

Члени родин осіб з вродженим неполіпозним раком товстої кишки або сімейним аденоматозним поліпозом повинні проходити спеціальне обстеження з метою виявлення в них специфічних генетичних змін.

Дієта: особи, що споживають в основному їжу, що містить багато жирів тваринного походження, перебувають у групі високого ризику розвитку колоректального раку. Рекомендується вживати в їжу багато фруктів, овочів, а також зменшити споживання жирів.

Фізична активність: найбільша ймовірність розвитку колоректального раку в осіб зі зниженою фізичною активністю та надлишковою вагою.

Паління та алкоголізм: люди які палять або вживають алкогольні напої, мають більший ризик розвитку колоректального раку.

Запобігання та виявлення колоректального раку.

Для запобігання та виявлення колоректальеого раку на початкових стадіях, необхідно проходити обстеження згідно рекомендацій Вашого лікуючого лікаря. Це залежить від факторів ризику, яки впливають на Вас. Починаючи з віку 50 років , чоловіки та жінки зі звичайним ризиком розвитку колоректального раку, повинні проходити регулярне обстеження.

Нижче перераховані стандартні методи обстеження для виявлення поліпів, раку або інших медичних проблем пов’язаних з ободовою і прямою кишкою:

Пальцеве дослідження прямої кишки — метод обстеження при якому лікар обстежує пряму кишку для того, щоб виявити можливі патологічні стани. Цей метод обмежений тільки нижньою частиною прямої кишки та недостатньо чутливий для виявлення невеликих поліпів (не можна рекомендувати цей метод як єдиний для колоректального раку).

При проведенні дослідження на приховану кров, зразок стільця обстежується на наявність у ньому крові (рекомендується проведення методу щороку — при позитивному результаті показано проведення колоноскопії).

Сигмоскопія- це метод обстеження, при якому гнучкий, тонкий прилад вводиться в пряму кишку, що дає можливість оглянути сигмоподібну кишку зсередини (рекомендується проведення тесту кожні 5 років – при наявних патологічних утворень в кишці, рекомендоване проведення огляду всього товстого кишківника).

Під час колоноскопії більш довгий, гнучкий прилад проводиться через пряму кишку в ободову кишку, у такий спосіб можливий огляд всієї товстої кишки — набагато більше, ніж при сигмоскопії. Рекомендується проводити колоноскопію кожні 10 років.

Ірригоскопія (або барієва клізма з подвійним контрастуванням) — метод обстеження, при якому в пряму та ободову кишку вводиться розчин сульфату барію (рентгеноконтрастна речовина), накачується повітря та робиться серія рентгенівських знімків. Барій та повітря виділяють рельєф слизової товстої кишки, у такий спосіб стають помітні поліпи та пухлини.

Частота проведення методів обстеження, які рекомендовані вище, розрахована на людей у групі нормального ризику колоректального раку. Якщо Ви перебуваєте в групі середнього ризику, Ваш лікар може порадити вам частіше проходити обстеження.