Що таке гемофілія.

Гемофілія — важке спадкове генетичне захворювання, яке викликане вродженою відсутністю факторів зсідання крові VIII або IX. Хвороба характеризується порушенням зсідаючої системи крові і проявляється частими крововиливами в суглоби, м’язи і внутрішні органи.

Крововилив в життєво важливі органи може привести до стану, небезпечного для життя хворого. Часті крововиливи в суглоби приводять до їх незворотних руйнувань і ранньої інвалідності.

Хворіють на гемофілію тільки особи чоловічої статі, жінки є лише носіями гена гемофілії. Єдиним методом лікування цього захворювання, що дозволяє уникнути ранньої інвалідизації та загрози життю від кровотечі, є постійне внутрішньовенне введення відсутніх в крові факторів зсідання, тобто замісна терапія.

Гемофілія відома з незапам’ятних часів. Перші описи симптомів схожих на гемофілію, зустрічаються на івриті ще в II столітті до нашої ери. А гемофілію як спадкове захворювання було описано в Талмуді V століття нашої ери. За законами рабинів, хлопчик звільнявся від обрізання, якщо двоє його старших братів вмирали від цієї процедури. Дослідник рабин Мойсей Маймонід ввів це правило для синів жінок, які виходили заміж удруге. Таким чином вже тоді почали «враховувати» закони спадковості. Арабський фізіолог Альбуказі описав випадки смерті хлопчиків від кровотечі після банальної травми.

Перший докладний опис гемофілії зробив Джон Конрад Отто, дослідник з Філадельфії. У 1803 році він опублікував свою наукову роботу на тему підвищеної кровоточивості. Детально вивчаючи генеалогію однієї з сімей, Отто зробив висновок про спадкову схильність до підвищеної кровоточивості у хлопчиків. Проте, термін „гемофілія» був вперше використаний у 1828 році німецьким фізіологом Хопфом.

Гемофілія В як окреме захворювання виявлено тільки у 1952 році. Часто цю форму називають ще „хворобою Крістмаса» (на честь прізвища першого обстеженого хлопчика з цією хворобою). Гемофілію А відповідно називають „класичною». Сучасні знання і наукові дослідження гемофілії ведуть відлік з XIX століття

На гемофілію страждали багато нащадків чоловічої статі англійської королеви Вікторії, праправнуком якої був і російський царевич Олексій, син останнього російського імператора Миколи II.

Під час кругосвітньої подорожі Микола II обрав собі наречену — принцесу Алісу Вікторію Олену Луїзу Беатрису Гессе-дармштадську (у хрещенні Олександра Федорівна). Вона доводилася англійській королеві Вікторії онукою. Батьки Миколи II були категорично проти цього одруження, оскільки знали, що рід королеви Вікторії передає спадкову хворобу — гемофілію (незсідання крові). Син Олексій народився хворий на гемофілію, отримавши її від матері — імператриці Олександри Федорівни, що успадкувала хворобу від своєї матері принцеси Аліси, яка у свою чергу отримала її від матері — королеви Вікторії. Королева Вікторія була носієм гемофілії, але з дев’яти її дітей лише один син, принц Леопольд, хворів на гемофілію і помер, коли йому був тридцять один рік, а її дочки, принцеси Аліса і Беатриса були носіями хвороби.

З чотирьох синів принцеси Беатриси двоє були хворі на гемофілію, а її дочка, Вікторія-Євгенія, дружина короля Іспанії, передала хворобу двом з трьох своїх синів. Син принцеси Аліси, Федерік, один з сімох дітей, що успадкував гемофілію, помер в трирічному віці. Двоє синів її сестри Ірен були також хворі на гемофілію, проте, одному з них вдалося благополучно дожити до 56 років.

Монарші батьки, як могли, прагнули уберегти своїх чад від будь-яких травм. Наприклад, іспанська королівська сім’я одягала двох своїх хлопчиків в підбиті ватою костюми; навіть дерева в парку, де зазвичай грали діти, були обв’язані повстю. Микола II і його сім’я також вимушені були прийняти запобіжні заходи, оточивши себе вузьким колом людей, які знали таємницю хвороби і відгородивши сім’ю від зовнішнього світу високими залізними ґратами, навколо палацового парку в Царському Селі. Проте, це не змогло уберегти царевича від синяків і подряпин, і батьки просто приходили у відчай, усвідомлюючи, що постійно живуть на межі катастрофи. Зрозумівши, що лікарі безсилі боротися з гемофілією, імператриця почала шукати інші шляхи порятунку спадкоємця престолу. Так в житті царської сім’ї з’явився Григорій Распутін, що «володів» здатністю полегшувати страждання Олексія.

Успадкування гемофілії.

Геном людини складається з 100 000 генів. Ці гени містять генетичні «інструкції» на все життя. Половину генома дитина одержує від матері і половину від батька. Людина має 46 хромосом. Дві з цих хромосом визначають стать малюка. Це хромосома X і хромосома Y. Жінки мають дві X хромосоми (XX), чоловіки — X і Y (XY). Хлопчики одержують X хромосому від матері і Y від батька. Дівчатка одержують X хромосому від кожного з батьків.

Гени, що відповідають за синтез факторів VIII і IX, розташовані на Х-хромосомі і успадковуються як рецесивна ознака.

Жінки, які успадковують Х-хромосому від батька-гемофіліка і одну Х-хромосому від здорової матері, є кондукторами гемофілії. Таким чином, всі доньки є кондукторами (носіями) гемофілії, а всі сини від батька гемофіліка народжуються здоровими. Сини жінок-кондукторів гемофілії можуть успадкувати від матері здорову Х-хромосому, в цих випадках вони народжуються здоровими і не передають захворювання нащадкам.

У жінок-кондукторів у 25% випадків є ризик народження хворого хлопчика та у 25% — дівчинки — кондуктора (якщо прийняти всіх потенційно народжених дітей за 100%).

Для жінок — членів родини, де є хворі на гемофілію, життєво важливо знати, чи є вони носіями захворювання. Ймовірність того що жінка є кондуктором гемофілії може бути визначена за допомогою аналізу родоводу, дослідження активності фактору VIII і VIII/IX:Ag. Вказані показники визначаються для встановлення перевищення рівня (кількості) фактора зсідання крові над його активністю

У жінок-кондукторів гемофілії, як правило, геморагічних проявів немає, хоча рівень фактора VIII у них знижений.

Однак коли в родині вперше з’являється гемофілія (спорадичний випадок), то виникає питання, де ж відбулася мутація. Мутація може виникнути на будь-якому етапі розвитку або передатися від далекого предка, і RFLP (реакція поліморфізму фрагментів обмеженої довжини), яка використовується для визначення носійства, у цьому випадку може не дати точного результату. Для таких аналізів необхідно мати ДНК від особи, що фактично має дефектний ген, і ДНК від декількох інших членів родини.

Зустрічаються випадки, коли обоє батьків не є хворими і навіть матір не є носієм. Проте, у них народжується хворий хлопчик або дівчинка-носій. У таких випадках говорять, що в гені відбулася нова мутація. Мутація — це зміна спадкоємної інформації, а дефектний ген правильніше називати мутантним геном.

Для встановлення, чи є жінка, що має в родині гемофілію, носієм дефектного гена, визначають активність фактора VIII (IX). Якщо має місце співвідношення 2:1, то у 60-90% випадків жінка є носієм (кондуктором). Більш точно носійство і пренатальний діагноз встановлюють за допомогою аналізу гена фактора VIII при гемофілії А і гена фактора IX при гемофілії В. Для цього застосовують два методи: визначення поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів і проведення полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією. Специфічна мутація, що викликає гемофілію, може бути виявлена прямо в гені хворого або носія. Альтернативним чином, ген що викликає гемофілію може бути виявлений шляхом розпізнавання місця розташування нормальних маркерів у гені або прилягаючій хромосомі.

Пренатальна діагностика за допомогою аналізу ДНК проводиться шляхом біопсії ворсинок хоріона при терміні вагітності 8 тижнів або проби амніотичної рідини в більш пізній термін. Це найбільш актуально у випадку, коли мутантний ген у цій родині вже ідентифікований. Якщо аналіз ДНК неможливий, то на 18 — 20 тижні вагітності робиться спроба аспірації крові плоду. Проведення такої серйозної інвазивної процедури рекомендується тільки у тих випадках, коли жінка збирається, на підставі результату обстеження, прийняти рішення про переривання вагітності.

Епідеміологія. За даними ВООЗ гемофілія А зустрічається в одному випадку на 10000 чоловічого населення, гемофілія В — 1 випадок на 50000 чоловічого населення.

Діагностика гемофілії.

Діагностика гемофілії ґрунтується на даних сімейного анамнезу, клінічних проявах і результатах лабораторного обстеження.

Рівень фактора VIII у крові, як і інших факторів зсідання, вимірюється у відсотках. За основу береться середня кількість фактора в популяції, виражена в «одиницях (од.) на 1 мл» або «100 од. на децилітр (100U/dl)».

Важкість захворювання. Згідно даних ВООЗ при гемофілії А/В є три ступеня важкості захворювання:
• важка: рівень фактора VIII(IX) не перевищує 0,1%;
• середньої важкості: рівень фактора VIII(IX) від 1% до 5%
• легка: рівень фактора VIII(IX) від 5% до 30%

В нормі активність фактора VIII, або IX складає від 50% до 100%.

Клінічні прояви гемофілії.

Найбільш характерними проявами кровоточивості при гемофілії є крововиливи у великі суглоби кінцівок, глибокі підшкірні, міжм’язеві і внутрішньом’язеві гематоми, рясні і тривалі кровотечі при травмах, кровотечі після інвазивних маніпуляцій. Рідше спостерігаються інші геморагії, такі як заочеревні гематоми, крововиливи в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі, гематурії та внутрішньочерепні геморагії.

У дитячому віці частими проявами гемофілії є зовнішні кровотечі при пошкодженні язика, слизової оболонки ротової порожнини, кровотечі в товщу шкіри та підшкірну клітковину (синці). Перебіг гемофілії може ускладнюватись після перенесених інфекційних захворювань, які провокують кровотечі різної локалізації. За статистичними даними частота найбільш характерних ускладнень гемофілії становить:
• гемартрози — 70-80%,
• гематурія — 14-30%,
• міжм’язеві (внутрішньом’язеві) гематоми — 10-20%,
• шлунково-кишкові кровотечі — 7-10%,
• крововиливи в центральну нервову систему — до 5%.

Травма голови.

Будь-яка травма, навіть на перший погляд незначна, загрожує розвитком у хворого на гемофілію кровотечі, небезпечної для життя. Особливо небезпечні травми голови. При ударах голови можливий розвиток внутрішньочерепного крововиливу, який може виникнути навіть при невеликій травмі, без втрати свідомості. При цьому можлива наявність «світлого» проміжку, коли після травми якийсь час хворий відчуває себе добре. Потім самопочуття погіршується. З’являються головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості, судоми. Такий стан може швидко закінчитися фатальним результатом. При внутрішньочерепному крововиливі кров, що виливається, накопичується в порожнині черепа, відбувається здавлювання мозку. Кровотеча, що продовжується, викликає підвищення внутрішньочерепного тиску. Оскільки стінки черепа не можуть розтягуватися, виникає подальше здавлювання головного мозку.

Підозра на внутрішньочерепний крововилив вимагає негайної замісної гемостатичної терапії, проведення повноцінних обстежень (комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс), консультації спеціаліста.

Будь-які травми у хворих на гемофілію повинні лікуватися як кровотечі. Необхідно негайно збільшити рівень фактора зсідання крові в судинному руслі. Тому хворі повинні бути терміново доставлені до профільних (спеціалізованих) лікувальних установ та закладів, де буде надана спеціалізована медична допомога.

Кровотечі з ротової порожнини.

Одне з частих місць кровотечі — ротова порожнина. Більшість причин кровотеч пов’язана прорізуванням та Зіною зубів крім прорізування і зміни зубів, травмування слизової оболонки може відбуватися під час їжі внаслідок різних прикусів. Велику проблему представляє карієс зубів.

Слизова оболонка ротової порожнини добре кровопостачається. Крім того, постійна дія слини, їжі, куріння сприяють тривалим кровотечам.

У порожнині рота знаходиться велика кількість різних мікроорганізмів, що веде до частих ускладнень гнійного характеру.

Гематоми можуть виникати також і у ротовій порожнині. Небезпека таких гематом у тому, що вони можуть ускладнювати дихання перекриваючи дихальні шляхи, що може загрожувати життю. У разі кровотечі та появи гематоми в ротовій порожнині і глотці необхідно терміново звернутися за медичною допомогою.

Носова кровотеча.

Сильні носові кровотечі зустрічаються у хворих на гемофілію рідше, ніж у пацієнтів з хворобою Віллебранда. Зазвичай для зупинки кровотечі досить покласти хворого в ліжко, піднести голову, прикласти лід до носа і у разі потреби провести передню тампонаду носа кульками, змоченими в амінокапроновій чи транексамовій кислоті та притиснути м’яку частину носа на 15-20 хвилин.

Діти при носовій кровотечі часто ковтають кров, що потім приводить до блювоти з кров’ю. Наявність кров у шлунково-кишковому тракті дає чорний стілець. Якщо кровотечу не вдається зупинити, необхідно звернутися в спеціалізовану лікувальну установу або заклад!

Крововиливи в суглоби.

Найбільш важливими в плані інвалідизації і порушення якості життя є крововиливи в суглоби. Вперше вони з’являються, коли дитина вчиться ходити. У 84% гемартроз у хворих на важку форму гемофілії виникає у віці від 9 місяців до 3 років. Серед причин, що провокують гемартрози у хворих дитячого віку, важливе місце займають простудні захворювання, які часто супроводжуються запальними змінами серозних оболонок суглобів. Відомо, що одним з основних факторів розвитку запального процесу в суглобі є активація лізосомних ферментів, які можуть негативно впливати на синовіальну оболонку і суглобовий хрящ викликати деполімеризацію гіалуронової кислоти.

Найчастіше страждають колінні, гомілкові і ліктьові, рідше — плечові і кульшові суглоби. Хребет і суглоби зап’ястя уражаються рідко, і переважно в результаті травм.

Гемартрози — найпоширеніша причина розвитку хронічних синовіїтів, артропатій і контрактур у хворих на гемофілію з раннього дитинства. У 1868 р. Фолькман сформулював, що при гемофілії «крововилив в суглоб відбувається спонтанно або в результаті мінімальної травми», проте тільки з 1960-х років, з появою замісної терапії факторами зсідання крові стали можливі ортопедичні втручання.

При важкому і середньої важкості перебігу гемофілії, коли гемартрози стають частими синовіальна оболонка не в змозі реабсорбувати всю кров з порожнини суглоба і гіпертрофується. Порушується функція суглоба, знижується його рухливість і розвивається хронічний синових.

Виділяють гостру і підгостру форми гемартрозів. Важливо правильно діагностувати їх, оскільки підгострий гемартроз зазвичай виникає на фоні вже зміненої синовіальної оболонки, тоді як гострий гемартроз виникає в інтактному суглобі. Гострий гемартроз розвивається протягом декількох годин. З’являється біль і печія в кінцівці, вона стає гарячішою на дотик, знижується амплітуда рухів. Найчастіше кінцівка фіксується у вимушеному напівзігнутому положенні. Після адекватного лікування (введення концентрату фактора зсідання крові) хворобливість швидко зменшується. Ступінь порушення руху завжди корелює з кількістю крові, що знаходиться в суглобовій порожнині. Підгострий гемартроз зазвичай розвивається після 3-4 епізодів кровотечі в анамнезі і триває не дивлячись на проведену гемостатичну терапію. Хворобливість виражена слабше і обумовлена гіпертрофією синовіальної оболонки, а не наявністю крові. Якщо підгострий гемартроз не лікується протягом декількох місяців, розвивається гемофілічна артропатія. Біль в суглобі зберігається і у спокої, порушується рухливість кінцівки, що може привести до гіпотрофії м’язів.

Часто хворі відчувають, що починається крововилив. Цей період відчуття названий «аурою». Він може супроводжуватися легким розпиранням, відчуттям напруженості або поколюванням. Це стосується того періоду, коли крововилив обмежений синовіальною оболонкою. Як тільки суглоб в результаті крововиливу заповнюється кров’ю, з’являється обмеженість в русі і наступає спазм м’язів. Якщо лікування починається вчасно, кровотеча зупиняється швидко, і симптоми незабаром проходять. Але часто, не дивлячись на адекватне лікування, крововиливи можуть повторюватися.

Якщо хворий вважає, що у нього починає розвиватися гемартроз, необхідно негайно приступити до лікування замісною терапією. Чим швидше почнеться лікування, тим менше крові накопичиться у суглобі, а значить, швидше можна буде ліквідувати наслідки кровотечі.

Варто уникати препаратів, що містять аспірин або інші інгредієнти, які впливають на систему зсідання крові та агрегацію тромбоцитів! 

Нестероїдні протизапальні препарати (що застосовуються для лікування артриту) необхідно застосовувати при гемофілії обережно, тому що вони можуть впливати на плазмову та тромбоцитарну ланки системи зсідання крові так само як і аспірин. їх необхідно застосовувати тільки після їжі, а якщо спостерігається порушення функції шлунково-кишкового тракту, то взагалі припинити прийом.

Як допоміжний народний засіб при відсутності фармацевтичних препаратів для розсмоктування крововиливу на суглоб можна застосовувати компреси із свіжого капустяного листя. Ефективним може бути при цьому мазь Траумель чи Цель Т, які можна також наносити на листя капусти і прикладати на суглоб.

При гемартрозі із значним збільшенням суглоба, різко вираженому больовому синдромі показана його пункція.

Гематоми

Гематоми різної локалізації — другий за частотою прояв гемофілії. Хоча найчастіше гематоми розсмоктуються безслідно, необхідно відноситися до них, як до прояву та наслідку патологічного процесу. Деякі крововиливи (напружені гематоми) можуть бути небезпечні через свою величину (масивна крововтрата!) або внаслідок того, що вони здавлюють різні органи, судини, лімфатичні протоки, нерви та порушують їх функцію.

Не можна передбачити, як розвиватиметься гематома, наскільки велика вона буде, чи буде вона здавлювати якісь органи чи ні? Тому будь-яку гематому потрібно розцінювати як потенційно небезпечну і вживати відповідні заходи.

Крововиливи в м’язи і м’які тканини особливо небезпечні, якщо здійснюються в закриті простори.

Саме тому хворим на гемофілію категорично заборонені внутрішньом’язеві ін’єкції.

При травматичному пошкодженні м’яких тканин можна прикласти холод, хоча користуватися ним треба обережно. Краще його застосовувати безпосередньо після травми. Лікування гематом включає негайне введення концентратів дефіцитних факторів зсідання крові.

Шлунково-кишкова кровотеча

Найбільш частими причинами шлунково-кишкової кровотечі у хворих на гемофілію є виразковий гастродуоденіт, виразка шлунка, або дванадцятипалої кишки, рідше варикозно розширені вени стравоходу, гемороїдальні вузли. Причиною шлунково-кишкової кровотечі може бути прийом нестероїдних протизапальних препаратів або гормонів.

Застосування гормональних препаратів при кровотечах з шлунково-кишкового тракту категорично протипоказано!

Ефективна амінокапронова кислота перорально або внутрішньовенно. Однак зустрічаються і спонтанні шлунково-кишкові кровотечі. При першому епізоді кровотечі хворому необхідно провести фіброгастродуоденоскопію або колоноскопію для виявлення причини даної геморагії.

Особливо небезпечні кровотечі з виразок, що виникли внаслідок застосування нестероїдних протизапальних препаратів (особливо індометацин, ортофен, диклофенак). Вказаний клас препаратів, крім ризику розвитку виразок, також різко знижує здатність зсідання крові. У результаті виникає кровотеча, що погано піддається лікуванню. Ознаками масивної шлунково-кишкової кровотечі є блювота вмістом кольору „кавової гущі» і чорний рідкий стілець. При незначній кровотечі вище перелічені ознаки можуть бути відсутніми. У цьому випадку повільно наростають слабкість, нездужання, шкіра стає блідою, частішає серцебиття, з’являється задишка. У клінічному аналізі крові спостерігається зниження кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну.

При підозрі на шлунково-кишкову кровотечу негайно повинна розпочатися замісна та противиразкова терапія. Вводиться велика доза концентратів антигемофільних факторів. Подальша лікувальна тактика залежить від ефекту лікування.

Ниркова кровотеча.

Ниркова кровотеча часто зустрічається як при гемофілії А, так і В. Вона може виникати як спонтанно, так і в зв’язку із травмами поперекової ділянки, що супроводжуються пієлонефритом, а також як результат прийому аспірину, нестероїдних протизапальних та протигрипозних препаратів. Гематурія часто супроводжується дизуричними явищами та приступами ниркової коліки, обумовленої утворенням згустків крові у сечовивідних шляхах. Згустки крові при цьому можуть перекрити тубулярні канальці і, навіть, сечовід, що може привести до тимчасового гідронефрозу. Загальновизнано, що гемофілічні ниркові кровотечі набагато складніше піддаються лікуванню ніж геморагії багатьох інших локалізацій. Для досягнення адекватного гемостазу хворим з гематуріями рекомендується вводити концентрати дефіцитних факторів два рази на добу, рівень фактора має складати 80-100%. Також потрібно дотримувати постільний режим аж до зупинки кровотечі.

Першою ознакою ниркової кровотечі є зміна кольору сечі. Сеча залежно від вираженості кровотечі може бути різних відтінків — від блідо-рожевого до кольору „м’ясних помиїв». Іноді при незначній кровотечі колір сечі «на око» не змінюється, і наявність крові можна виявити тільки при дослідженні сечі в лабораторії. Можуть виникнути болі в поперековій ділянці. Важливим є як можна раніше розпочати замісну гемостатичну терапію.

Під час лікування ниркової кровотечі необхідно збільшити в 1,5 рази кількість рідини (випивати 2,5-3 літри на добу).

Амінокапронова кислота і інші інгібітори фібрінолізу категорично протипоказані при даній кровотечі, оскільки вони сприяють утворенню нерозчинних згустків крові в сечовивідних шляхах! 

Гематурія часто залишається стійкою до терапії препаратами факторів зсідання крові. Тому для лікування ниркової кровотечі використовується преднізолонотерапія. Існують різні схеми введення преднізолону. Правильний вибір щодо призначення схем лікування може здійснити тільки досвідчений гематолог.

Заочеревна гематома.

Заочеревна гематома відноситься до крововиливів небезпечних для життя. Вона небезпечна тим, що може досягати значних розмірів, містити 0,5-3 літри і більше крові, викликати анемізацію хворих.

Заочеревні гематоми при гемофілії можуть виникати спонтанно або бути пов’язаними із значними фізичними навантаженнями, найчастіше miliopsoas (клубово-поперековий м’яз). До розвитку заочеревної гематоми більш схильні хворі у віці 15-20 років, високого зросту, худорлявої статури. Частіше заочеревна гематома виникає при деформації колінного суглоба. Це обумовлено тим, що страждає опорна функція скелета, відбувається порушення тонусу м’язів з перенапруженням клубово-поперекового м’яза. Ці явища посилює інтенсивне зростання скелета у віці 15-20 років.

З початком розвитку заочеревної гематоми виникає сильний больовий синдром в поперековій ділянці та в животі. Дуже часто явища нагадують гемартроз кульшового суглоба або клінічну картину „гострого живота». Виникає гострий біль при розгинанні кульшового суглоба. Поступово біль посилюється, досягаючи іноді надзвичайної інтенсивності. Наростає анемія. При підозрі на заочеревну гематому хворий повинен бути оглянутий хірургом з обов’язковим проведенням ультразвукової діагностики органів черевної порожнини та заочеревного простору.

Відразу ж повинні бути призначені високі дози антигемофільних препаратів, проводитись інтенсивна протизапальна терапія. Необхідність в оперативному втручанні виникає тільки після інкапсулювання гематоми (утворення гемофілічної псевдопухлили).

Лікування гемофілії.

Види лікування та вибір дози замісної терапії.

Основним принципом лікування хворих на гемофілію, у яких не виявляють інгібіторів до факторів зсідання крові, є замісна гемостатична (трансфузійна) терапія тобто забезпечення достатнього гемостазу шляхом трансфузій концентрату факторів зсідання крові VIII або IX. У випадку важких кровотеч, які не зупиняються (усуваються) концентратами факторів зсідання крові VIII або IX проводиться введення препарату антиінгібіторного коагуляційного комплексу (Фейба ТІМ 4 ІМУНО, Бак-стер — США) під наглядом гематолога.

Для успішного здійснення усіх видів терапії необхідно мати достатню кількість концентратів факторів зсідання крові.

В даний час у світі прийняті наступні види лікування:

Лікування «за вимогою»/«кризове» — препарати вводять при перших ознаках кровотечі в умовах лікувальної установи (закладу).

Лікування в домашніх умовах — введення фактора поза медичною установою або закладом без нагляду медперсоналу.

Профілактичне лікування — препарати вводять «завчасно» для попередження кровотеч і крововиливів:
• Одноразова профілактика — препарат вводять перед подією, яка збільшує ризик кровотечі.
• Профілактика на обмежений період — препарат вводиться в певний період часу для зниження частоти кровотеч.
• Тривале профілактичне лікування — регулярне введення препарату для попередження кровотеч і розвитку гемофілічних артропатій.

Препарати замісної терапії.

Найбільш ефективним при лікуванні гемофілії є постійне введення в організм хворого відсутнього фактора зсідання крові, так само як, наприклад, інсуліну при цукровому діабеті. Враховуючи особливості фармакокінетики препарату, його необхідно вводити 2 рази на добу. Проте на практиці введення найчастіше здійснюють лише при кровотечі, в максимально короткий термін. Субстанції, що містять фактор зсідання крові, за збільшенням концентрації можна розташувати в наступному порядку: плазма, кріопреципітат, високоочищений антигемофільний препарат.

Свіжозаморожена плазма (СЗП) містить усі фактори зсідання крові, у тому числі фактор VIII і фактор Віллебранда.

Кріопреципітат. У 1959 р. Pool i Robinson показали, що фактор VIII можна отримувати шляхом кріопреципітації, осаджуючи його із свіжозамороженої плазми при центрифугуванні на холоді. Препарат випускається в замороженому вигляді, містить фактор VIII. Фактор Віллебранда, фібриноген, фібронектин, імуноглобулін А і G, фактор ХІІІ.

Використовувати кріопреципітат для хворих на гемофілію В не рекомендується, тому що в ньому відсутній фактор ІХ і він не дає клінічного ефекту.

Препарати фактора ІХ одержують із плазми людини, або на основі гібридомної технології. Існують наступні препарати, що вміщують фактор IX: препарати протромбінового комплексу (ППК), власне концентрат фактора IX і антиінгібіторний протромбіновий комплекс (АШК) або активовані препарати протромбінового комплексу (АППК).

НовоСевен (Vila) рекомбінантний препарат, випускається фірмою НовоНордіск (Данія). Особливістю фактора Vila є те, що він діє тільки в місці пошкодження, оскільки активує фактор X та Ха, після утворення комплексу із тканинним фактором минаючи фактори VIII та IX. Показаннями до застосування є інгібіторні форми гемофілії А та В. Клінічний ефект після застосування НовоСевена настає безпосередньо після введення.

Концентрати фактора VІІІ, Імунат (Бакстер – США), препарати фактора ІХ, препарат Фейба ТІМ 4 імуно (Бакстер — США), Рекомбінат (Бакстер – США) – рекомбінантні препарати отримані шляхом гібридомної технології.

Рекомендації для хворих.

Догляд за венами.

Лікування гемофілії передбачає введення препаратів факторів зсідання крові довенно, тому венам потрібно приділяти належну увагу.

Вибір вени: Найдоступніші і найзручніші місця для введення препаратів знаходяться на внутрішніх згинах ліктів, передпліччях, внутрішніх поверхнях рук, у немовлят на поверхні голови і ніг. Процедура найбільш болюча при пункції вен на кисті і стопі, найбільш неприємна — на долонях. У першу чергу потрібно вибирати для пункції видимі вени без ознак запалення і підшкірних крововиливів. Провести пункцію вени легко, якщо обмежити рух крові в ній (згинаючи руку в зап’ясті при пункції на кисті).

Підтримка «здоров’я» вен: Голку витягають з вени плавним і неквапливим рухом. При цьому не слід натискати на місце введення голки. Притискуючи голку, яка витягується з вени, можна пошкодити її стінку, зробивши неможливим повторну трансфузію в ту ж вену на деякий час. Для запобігання під шкірного крововиливу після ін’єкції в вену необхідно притиснути ватний

тампон пальцем іншої руки протягом 5-7 хвилин. Кровотеча може відновитися і привести до підшкірного крововиливу, якщо замість цього тампон затискати ліктьовим згином (при ін’єкції в ліктьову вену). На місце уколу потрібно накласти пов’язку, яку можна зняти через годину або дві. Шкіра у місці багаторазових уколів з часом стає жорсткою і грубою. Щоденне застосування ланолінового крему допоможе зберегти її гладкою і еластичною та зробить місце ін’єкцій менш помітним для оточуючих.

Гемофілія та гепатити.

Хворі на гемофілію, яким регулярно вводяться компоненти крові та препарати плазми крові, виготовлені з великих пулів донорської плазми, відносяться до групи підвищеного ризику інфікування вірусами гепатиту. Це велика група найчастіше фізично здорових людей, які в процесі лікування можуть інфікуватися. Малосимптомний перебіг гепатитів може закінчитися цирозом печінки та гепатоцелюлярною карциномою.

Для зупинки кровотеч хворим на гемофілію А внутрішньовенно струминно вводиться кріопреципітат, хворим на гемофілію В — свіжозаморожена плазма. У середньому на курс лікування одного епізоду кровотечі у хворого гемофілією А потрібно сумарно близько 20-30 доз кріопреципітату.

В останні роки в Україні відбуваються позитивні зміни в лікуванні гемофілії концентратами антигемофільних факторів зсідання крові, що значно знижує інвалідизацію. Застосування рекомбінантних факторів зсідання крові практично виключає можливість інфікування вірусними гепатитами В, С, ВІЛ та сифілісом.

Хворі на гемофілію, яким проводиться трансфузія кріопреципітату або свіжозамороженої плазми крові мають дуже високу ймовірність зараження вірусними гепатитами, що передаються з кров’ю — гепатити В, С і D.

Догляд за зубами.

Захворювання порожнини рота можуть викликати негативний вплив на загальний стан здоров’я, а у хворих з підвищеною кровоточивістю, тяжкі кровотечі. Хірургічні втручання, такі як видалення зубів і деякі місцеві ін’єкції анестезуючих засобів можуть викликати кровотечу протягом декількох днів або тижнів, зупинити яку шляхом тампонади не завжди можливо, такі кровотечі можуть бути небезпечними для життя.

Оскільки кровотеча після втручання в ротовій порожнині пацієнта може викликати тяжкі ускладнення, хворі на гемофілію та інші коагулопатії — «специфічна» група при наданні стоматологічної допомоги.

Профілактика захворювань порожнини рота.

Захворюванням порожнини рота можна запобігти, якщо:
• дотримуватися правил харчування — зменшення частоти прийому і кількості цукру;
• відмовитися від куріння;
• використовувати їжу, багату на фтор;
• стежити за гігієною порожнини рота (чищення зубів двічі на день). Основними причинами карієсу є рафіновані вуглеводи і цукор, за винятком свіжих фруктів і овочів. Важливішою є частота вживання вуглеводів, ніж їх кількість. Часте вживання солодощів, особливо між прийомами їжі, приводить до збільшення пошкодження емалі зубів. Так, щоб зменшити зубний наліт і попередити розвиток карієсу, важливо обмежити себе в солодкому, принаймні не вживати солодощі поза їдою.

Як правильно чистити зуби?

Зуби потрібно чистити 2 рази на день, вранці і ввечері, якісною зубною пастою і м’якою щіткою.

Доведено: зубні пасти, що містять триклозан, і хлоргексидин, захищають від розвитку періодонтиту і зубного нальоту, не викликаючи шкідливих побічних реакцій. Пасти, що містять фосфати, допомагають запобігти утворенню зубного каменя, але у деяких з них є небезпечні побічні дії.

Лікування в домашніх умовах.

Лікування в домашніх умовах — це введення концентрату фактора зсідання крові поза лікарнею. Всі записи про лікування потрібно зберігати у щоденнику трансфузій.

Переваги лікування в домашніх умовах:
• лікування кровотечі починається швидко, тобто зберігаються суглоби, а це запорука не перетворитися в інваліда;
• рідше відвідування лікарні;
• якщо вчасно зупинена кровотеча — не потрібно терпіти біль;
• не потрібні знеболюючі препарати;
• відсутні пропуски роботи чи занять в школі;
• збільшується фізична і соціальна активність.

Переливання фактора зсідання крові.

• Для ін’єкції можна використовувати видимі периферичні вени, що легко прощупуються.

• Підготовка до введення фактору:
  1. Зняти всі ювелірні прикраси.
  2. Звільнити руку від одягу.
  3. Заклеїти пластиром всі порізи та побиття.
  4. Прибрати довге волосся.
  5. Вимити руки.

• Підготувати до введення:
  1. Шприц.
  2. Бинт і вату.
  3. Голку-метелик.
  4. Спиртові серветки.
  5. Пластир.
  6. Жгут.

• Підготувати фактор до введення.
• Зняти кришечки з флаконів з концентратом фа крота і водою для ін’єкцій.
• Протерти резинові пробки спиртовою серветкою, або ватою, змоченою у спирті.

• Вставити короткий кінець голки-перехідника у флакон з водою для розчинення.

• Довгий кінець голки-переходника вставити у флакон з фактором.
• Коли вода переллється, вийняти голку-перехідник з флакону з фактором.
• Обережно потерти у долонях, не струшуючі, флакон з розведеним концентратом так, щоб розчин став прозорим.

• Набрати фактор у шприц, у відповідності до інструкції, що додається до фактора.
• Приєднати шприц до “метелика”, залишивши захисний ковпачок на голці.

Попадання у вену:

• Накласти гумовий жгут на середню третину плеча, пульс на променевій артерії при цьому не повинен змінюватися.
• Попрацювати кулаком (для кращого наповнення вени).
• Обробити шкіру в ділянці ліктьового згину ватною кулькою зі спиртом в напрямку від периферії до центру.

• Взяти голку-метелик в праву руку, вказівним пальцем зафіксувати канюлю голки, іншими охопить крильця „метелика”.
• Тримаючи голку майже паралельно вені, проколоти шкіру і обережно ввести голку на 1/3 довжини зрізом вгору (кулак стиснутий).
• Злегка змінити напрям голки і обережно пункту вати вену, доки не відчуєте „попадання в порожнину”.
• Впевнитися, що голка у вені – крапелька крові з’явиться на початку трубочки.
• Зафіксувати голку за допомогою пластиру.

• Розв’язати жгут, розслабити кулак.
• Не змінюючи положення голки, натиснути на поршень і повільно ввести фактор.
• Слідкувати, щоб у місті уколу не було почервоніння чи припухлості.
• Прикласти до місця ін’єкції ватну кульку зі спиртом і витягнути акуратним рухом голку з вени (профілактика гематоми).
• Прибрати всі використані матеріали в окремий кульок.
• На місце уколу накласти тугу повязку.